MMR CZY PRIORIX?

Obie szczepionki skierowane są przeciwko trzem chorobom – odrze, śwince oraz różyczce. Obie zawierają żywe, atenuowane wirusy, choć różne szczepy. W tym wpisie przedstawione zostaną ich różnice i podobieństwa.

W 2004 roku ukazało się badanie obejmujące 49 dzieci, które w wieku 12 miesięcy otrzymały pierwsze szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce. Grupa szczepionych MMR obejmowała 23 dzieci, a grupa Priorix – 26. Szczepionka MMR okazała się bardziej bolesna od Priorix [1].

Tab. 1. Skład szczepionek MMR i Priorix. Opracowanie własne na podstawie ChPL [2] [3].

Szczep RIT 4385 pochodzi od szczepu Jeryl Lynn. Obydwa szczepy wykazują słabą reaktogenność na podobnym poziomie [4]. Jak widać w żadnej ze szczepionek nie używa się bardziej reaktogennego szczepu Urabe, który łączony jest z poszczepiennym aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych [5] [6]. Szczepionka M-M-RVAXPRO zawiera jako stabilizator rekombinowaną albuminę ludzką, która może być przyczyną nadwrażliwości [7].

Białko jaja kurzego

Wirusy szczepionkowe mogą być hodowane na fibroblastach zarodków kurzych albo na zarodkach kurzych zagnieżdżonych w jajach (grypa, żółta gorączka). Szczepionki przeciwko odrze-śwince-różyczce produkowane są z użyciem fibroblastów i zawierają nieznaczną ilość białka jaja kurzego [8]. Oznacza to, że tak produkowane szczepionki MOGĄ być stosowane u osób ze stwierdzoną alergią na białko jaja kurzego. Obliczono, że jedna dawka szczepionki MMR zawiera 37 pg owoalbuminy, a badania kliniczne wykazały bezpieczeństwo podania szczepionki dzieciom z alergią na białko jaja kurzego [9] . Ilość białka kurzego zawartego w szczepionce odra-świnka-różyczka jest niewystarczająca do wywołania reakcji alergicznej [10]. Po szczepieniu tymi szczepionkami ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej u dziecka z alergią na białko jaja kurzego nie jest większe niż u innych dzieci – bez alergii. Oznacza to, że ciężkie objawy alergii po spożyciu białka jaja kurzego i produktów je zawierających ani dodatnie testy skórne i wysokie wartości swoistej IgE wskazujące na silną reakcję alergiczną na antygeny białka jaja kurzego – NIE są przeciwwskazaniem do szczepienia. [11]

Żelatyna i neomycyna

Silna reakcja alergiczna oraz ryzyko wstrząsu anafilaktycznego po szczepieniu odra-świnka-różyczka może wystąpić nie jako reakcja na białko jaja kurzego, tylko inny składnik szczepionki [12] [13]. I tu istotną rolę odgrywają neomycyna i żelatyna.  Szczepionka Priorix nie zawiera żelatyny, natomiast MMR – tak. Obie szczepionki zawierają neomycynę. [14] Przeprowadzono badanie wśród dzieci u których wystąpiła reakcja alergiczna po podaniu MMR. Spośród 26 dzieci aż u 24 wykazano obecność przeciwciał anty-żelatynowych w klasie IgE [15] W badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych tylko 6 na 22 dzieci z ciężką reakcją alergiczną po immunizacji MMR miało IgE anty-żelatynowe. U żadnego z nich nie stwierdzono reakcji alergicznej po spożyciu jedzenia zawierającego żelatynę. [16] Większość reakcji alergicznych na neomycynę to reakcje typu późnego, które nie stanowią przeciwwskazania do dalszych szczepień [J. Biernacka 2016].

Skuteczność i reaktogenność

W 2018 roku ukazało się badanie porównujące skuteczność i bezpieczeństwo obu szczepionek. Zarówno Priorix, jak i MMR wykazały reaktogenność na poziomie porównywalnym. Obie były dobrze tolerowane. Po obu szczepionkach najczęstszymi odczynami było zaczerwienienie, ból w miejscu podania szczepionki oraz gorączka. Obie szczepionki są zdolne do indukowania silnej odpowiedzi ze strony układu immunologicznego [17]. Szczepionki MMR i Priorix podano jako pierwszą dawkę dzieciom w wieku 12-15 miesięcy, gdzie odpowiedź serologiczna na poszczególne składniki była porównywalna dla obu szczepionek i wynosiła dla Priorix: 98,3-99,2% (odra), 89,7-90,7% (świnka) i 97,5-98,8% (różyczka), a dla MMR: 99,6%, 91,1% i 100 %. Nie zaobserwowano także większych różnic w częstości nagłych i poważnych odczynów poszczepiennych [18]Podobną immunogenność obu szczepionek wykazano także w badaniu u 7500 niemowląt w wieku 9-27 miesięcy. Skuteczne okazało się także podanie szczepionki Priorix jako dawki przypominajacej dla dzieci w wieku 4-6 lub 11-12 lat, którym jako pierwszą dawkę podano MMR w 2 roku życia. W badaniach porównawczych, po podaniu Priorix rzadziej obserwowano miejscowe działania niepożądane tj. obrzęk, ból i zaczerwienienie, niż po MMR [19] [20].

Niepożądane odczyny poszczepienne klasyfikowane jako ciężkie

Spośród wszystkich zgłoszonych w 2015 roku niepożądanych odczynów poszczepiennych po MMR i Priorix, ciężkie przypadki dotyczyły 48% MMR, a 40% Priorix. Najczęstszym niepożądanym odczynem po szczepieniu MMR oraz Priorix była gorączka, która przy Priorix zgłaszana była częściej. Gorączka występowała zwykle między 7 a 12 dniem po szczepieniu. Odczyn ten zakwalifikowano jako ciężki, ponieważ w niektórych przypadkach konieczna była hospitalizacja. Mimo częstszych zgłoszeń gorączki po Priorix, częstość drgawek jest zbliżona dla obu szczepionek. Zgłoszenia dotyczące reakcji skórnych uogólnionych obejmowały przy MMR większość przypadków wysypki odropodobnej (11 przypadków), mniej różyczkopodobnej (2 przypadki) i pokrzywki (3 przypadki ). Przy Priorix zgłoszono po 5 przypadków wysypki odropodobnej i różyczkopodobnej. Najczęstszymi odczynami ze strony przewodu pokarmowego dla obu szczepionek były wymioty i biegunka, rzadziej brak apetytu. Epizod hipotoniczno-hiporeaktywny (HHE) częściej obserwowany był po podaniu MMR niż Priorix. Spośród wszystkich NOP najbardziej niepokojące dla rodziców są: HHE, ciągły płacz, drgawki. W Tabeli 1 przedstawiam w ujęciu procentowym NOP klasyfikowane jako ciężkie po MMR i Priorix [21].

Wyk.1. Niepożądane odczyny poszczepienne po MMR i Priorix w Polsce w 2015 roku. Na podst. J. Biernacka, Niepożądane odczyny poszczepienne po zastosowaniu szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce w Polsce w 2015 roku, ALMANACH, 2016.

Na koniec dodam, że szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce nie są przyczyną autyzmu [22] [23] [24], choroby Leśniowskiego-Crohna [25] [26] [27], ani cukrzycy typu 1 [28] [29] [30].

ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA PO SZCZEPIENIU I W EFEKCIE NATURALNEGO KONTAKTU Z PATOGENEM

Czasami słyszy się:

chciał(a)bym, aby moje dziecko wytworzyło samo odporność względem danej choroby

Organizm dziecka tworzy ją sam. Tak, podczas szczepienia również. Szczepienie ma pobudzać organizm do wytworzenia odporności swoistej humoralnej oraz komórkowej. Stosowane w PSO szczepionki mają za zadanie generować odporność w sposób czynny. Szczepienie w mniejszym lub większym stopniu naśladuje to, co dzieje się podczas zakażenia na drodze naturalnego kontaktu z czynnikiem chorobotwórczym. W zależności od rodzaju szczepionki, indukowana odpowiedź może być identyczna,  jak w przypadku kontaktu naturalnego lub niepełna. Każdą szczepionkę powinno się rozpatrywać indywidualnie.

SZCZEPIENIA DZIECI Z WADAMI SERCA

Niemowlęta i dzieci z chorobami sercowo-naczyniowymiw grupie ryzyka ciężkiego przebiegu chorób infekcyjnych [1] . Szczególnie niebezpieczne są zakażenia spowodowane przez Streptococcus pneumoniae, czyli pneumokoki [2] [3], wirusy grypy [4] oraz respiratory syncytial virus – RVS. Opóźnianie szczepień bez wskazań medycznych jest niewłaściwe, bo trzeba pamiętać, że najwyższą zapadalność na zakażenia pneumokokowe obserwuje się między 6 a 11 miesiącem życia [5] . W związku z tym, aby doszło do utworzenia odpowiedniej ochrony należy przejść cały schemat szczepienia pierwotnego, a później podać dawkę uzupełniającą, której celem jest generowanie ochrony długotrwałej [6] [7] .

U osób z ubytkami przegrody międzykomorowej, międzyprzedsionkowej, przedsionkowo-komorowej, z kardiomiopatiami oraz ze złożonymi siniczymi wadami serca – tetralogia Fallota, wspólny pień tętniczy, zrośnięcie zastawek – obserwuje się większą podatność na choroby układu oddechowego. Zwiększony przepływ płucny prowadzi do zastoju krwi w naczyniach płucnych, czego efektem jest przekrwienie i obrzęk błon śluzowych dróg oddechowych. Zwiększona ilość wydzieliny stanowi doskonałe warunki do rozwoju i namnażania się drobnoustrojów ułatwiając tym samym rozwój infekcji układu oddechowego [8] . Może dochodzić do osłabienia wydolności serca oraz zaburzeń oddychania [9] [10]. Ze względu na częste hospitalizacje dzieci z wadami serca powinny być szczepione z poszerzeniem kalendarza o szczepienia zalecane, jeśli tylko nie ma ku temu przeciwwskazań. Częste pobyty w szpitalu, niewydolność oddechowa połączona z przedłużającą się wentylacją mechaniczną – negatywnie wpływają na rokowanie w przypadku infekcji układu oddechowego w tej grupie pacjentów [11]. Operacje, zwłaszcza te na otwartym sercu, nie są obojętne dla układu immunologicznego dziecka [12].

SZCZEPIENIA PRZED PODRÓŻĄ

Przed podróżą każdy powinien zasięgnąć informacji na temat sytuacji epidemiologicznej panującej na obszarze planowanego wyjazdu. W tym celu najlepiej udać się do lekarza medycyny podróży lub chorób tropikalnych. Pomoże on ustalić indywidualny plan uodpornienia w zależności od naszego wieku, czasu wyjazdu, miejsca oraz sposobu podróżowania.  Pamiętać należy też o realizacji szczepień z odpowiednim wyprzedzeniem, by doszło do wywołania skutecznej reakcji organizmu na podane antygeny. Przyjmuje się, że do szczepienia powinno dojść mniej więcej 8 tygodni przed planowanym wyjazdem.

Część szczepień, którym poddani zostaliśmy w dzieciństwie, a nie otrzymaliśmy dawek przypominających powinna zostać uzupełniona. I choć w Polsce od lat nie notuje się błonicy, to nie oznacza to, że nie występuje ona w rejonie w który się wybieramy. Odporność po szczepieniu utrzymuje się do 10 lat. Podobnie sytuacja wygląda w przypadku tężca – 10 lat po szczepieniu należy otrzymać dawkę przypominającą. Ze względu na drogi zakażenia, to uodpornienie indywidualne determinuje wrażliwość społeczeństwa na tężec. Podobnie sprawa wygląda z polio – choć doszło do eradykacji wirusa dzikiego w Europie należy pamiętać, że endemiczne ogniska stale pojawiają się w Azji czy Afryce.

LEKI PRZECIWGORĄCZKOWE A IMMUNOGENNOŚĆ SZCZEPIONEK

Podwyższenie temperatury ciała jest bardzo starym mechanizmem obronnym organizmu w odpowiedzi na antygeny i toksyny. Jest to przejaw walki i ogranicza w ten sposób proliferację drobnoustroju i pozytywnie wpływa na pracę mechanizmów cytotoksycznych. Gorączka wzmaga fagocytozę, biosyntezę białka ostrej fazy, pozytywnie wpływa zarówno na odporność humoralną, jak i komórkową. Poprzez zmianę ekspresji cząstek adhezyjnych podniesienie temperatury zwiększa zasiedlenie przez leukocyty obwodowych narządów limfatycznych. Zadaniem gorączki jest więc przywrócenie stabilnego środowiska wewnętrznego, które zostało zaburzone przez jakiś czynnik chorobotwórczy. Temperatura ciała wzrasta w wyniku ścisłej współpracy układu odpornościowego z OUN. Pierwszy sygnał powstaje wskutek aktywacji odporności nieswoistej poprzez identyfikację czynnika chorobotwórczego przez receptory rozpoznające wzorce. Pod wpływem zaktywowanych pirogenów egzogennych (np. cząstki bakterii, wirusów, grzybów) kompetentne komórki układu odpornościowego syntetyzować będą pirogeny endogenne (interleukiny, interferony i inne cytokiny). Wzajemne oddziaływanie cytokin jest procesem bardzo złożonym, więc napiszę jedynie, że mogą one stymulować lub hamować ekspresję własną lub innych cząstek. W wyniku przyłączenia cytokiny do receptora (w przedwzrokowej przedniej części podwzgórza) dojdzie do aktywacji fosfolipazy A2, która poprzez uwalnianie kwasu arachidonowego wpływa na wytwarzanie zwiększonej ilości prostaglandyn E2. Efektem jest zmniejszenie liczby wyładowań w ciepłowrażliwych neuronach okolicy podwzgórza. Dochodzi do zmniejszenia utraty ciepła i zwiększenia wytwarzania ciepła.

NEISSERIA MENINGITIDIS A INWAZYJNA CHOROBA MENINGOKOKOWA

Czym jest Neisseria meningitidis?

N. meningitidis, czyli dwoinka nagminnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub po prostu meningokok jest bakterią G(-) układającą się, jak sama nazwa wskazuje – w dwoinki. Jedynym miejscem ich bytowania są błony śluzowe człowieka. Dwoinki typowe dla rodzaju Neisseria posiadają wielocukrową otoczkę, a jej  różnice w budowie antygenowej stanowią podstawę do podziału na grupy serologiczne. Bakteria ta jest dość wybredna jeśli chodzi o warunki życia i umiera w kilka godzin na niekorzystnym gruncie, poza organizmem.

Fot. 1. Neisseria meningitidisŹródło

WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO SZCZEPIEŃ

Zanim dana osoba zostanie zaszczepiona, powinna przejść badanie lekarskie połączone z wywiadem, który umożliwi lekarzowi podjęcie właściwej decyzji. Lekarz powinien zapytać o aktualny stan zdrowia, ewentualne alergie pokarmowe, na leki, szczepionki i in. Powinien także zapytać, czy po poprzednich szczepieniach wystąpiły jakieś poważne reakcje oraz czy osoba, która ma zostać poddana szczepieniu przyjęła w ostatnich 12 miesiącach preparaty krwi i krwiopochodne (dot. zwłaszcza szczepionek żywych) oraz czy w ciągu ostatnich 4 tygodni miało miejsce inne szczepienie. Istotną informacją jest także to, czy pacjentka jest w ciąży lub czy istnieje prawdopodobieństwo ciąży w najbliższym miesiącu. Pod uwagę powinno się zatem brać historię chorób, szczepień i ogólne zasady dotyczące wskazań i przeciwwskazań do wykonania tej procedury. Określenie wskazania do szczepień zależne jest od stanu zdrowia, sytuacji epidemiologiczno-społecznej i polega na określeniu stopnia bezpieczeństwa szczepionki i ryzyka związanego z daną chorobą zakaźną.

Fot. 1. Przed szczepieniem lekarz kwalifikujący przeprowadza badanie fizykalne połączone z wywiadem. Źródło

PRAWDA CZY FAŁSZ?

H. influenzae i S. pneumoniae są częścią naturalnej flory bakteryjnej błony śluzowej górnych dróg oddechowych, a szczepienia powodują eliminację tych bakterii i przez to dochodzi do zastępowania ich przez inne drobnoustroje – na przykład gronkowce.

PRAWDA, zaobserwowano głównie wzrost nosicielstwa S. aureus [1] [2]. choć należy pamiętać, że dla dzieci przed ukończeniem 2 roku życia najbardziej niebezpieczne są bakterie otoczkowe – czyli Hib i patogenne S. pneumoniae [3]. Gronkowce nie mają otoczki i z tego powodu zdecydowanie rzadziej są przyczyną np. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, czy zapalenia płuc – 3% wszystkich zapaleń płuc [a]. I choć w  badaniach stwierdzono, że nosicielstwo gronkowców w niektórych grupach szczepionych dzieci wzrosło, to jednocześnie brak jest informacji dotyczących rosnącej liczby zachorowań na zakażenia wywoływane przez Staphylococci [4]. Jeżeli chodzi o szczepionki przeciw Hib, to antygenem  jest w nich polisacharyd otoczki bakteryjnej serotypu b – PRP (fosforan polirybozylorybitolu). Oznacza to selektywność odpowiedzi immunologicznej nabytej w wyniku szczepienia – zostaje ona ograniczona wyłącznie do reakcji względem H. influenzae typu b [b] . Szczepionka nie działa na pozostałe serotypy . H. influenzae typu b występuje u 1% dorosłych, a u 3-5% dzieci i jest to serotyp, który najczęściej powoduje zmiany chorobotwórcze (u dzieci przebieg ciężki). Po wprowadzeniu obowiązkowych szczepień przeciwko Hib zaobserwowano tendencję rosnącą w przypadku zakażeń H. influ

 

enzae bezotoczkowych [5].

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE A INWAZYJNA CHOROBA PNEUMOKOKOWA

Czym jest Streptococcus pneumoniae?

Inaczej pneumokok lub dawniej dwoinka zapalenia płuc – Diplococcus pneumoniae, to G(+) ziarenkowiec układający się w dwoinki. Otoczka pneumokoka jest polisacharydowym kompleksem o właściwościach antygenowych i ta właśnie cecha strukturalna wykorzystywana jest do identyfikacji poszczególnych serotypów, których obecnie jest 97.