SZCZEPIENIA DZIECI Z WADAMI SERCA

Niemowlęta i dzieci z chorobami sercowo-naczyniowymiw grupie ryzyka ciężkiego przebiegu chorób infekcyjnych [1] . Szczególnie niebezpieczne są zakażenia spowodowane przez Streptococcus pneumoniae, czyli pneumokoki [2] [3], wirusy grypy [4] oraz respiratory syncytial virus – RVS. Opóźnianie szczepień bez wskazań medycznych jest niewłaściwe, bo trzeba pamiętać, że najwyższą zapadalność na zakażenia pneumokokowe obserwuje się między 6 a 11 miesiącem życia [5] . W związku z tym, aby doszło do utworzenia odpowiedniej ochrony należy przejść cały schemat szczepienia pierwotnego, a później podać dawkę uzupełniającą, której celem jest generowanie ochrony długotrwałej [6] [7] .

U osób z ubytkami przegrody międzykomorowej, międzyprzedsionkowej, przedsionkowo-komorowej, z kardiomiopatiami oraz ze złożonymi siniczymi wadami serca – tetralogia Fallota, wspólny pień tętniczy, zrośnięcie zastawek – obserwuje się większą podatność na choroby układu oddechowego. Zwiększony przepływ płucny prowadzi do zastoju krwi w naczyniach płucnych, czego efektem jest przekrwienie i obrzęk błon śluzowych dróg oddechowych. Zwiększona ilość wydzieliny stanowi doskonałe warunki do rozwoju i namnażania się drobnoustrojów ułatwiając tym samym rozwój infekcji układu oddechowego [8] . Może dochodzić do osłabienia wydolności serca oraz zaburzeń oddychania [9] [10]. Ze względu na częste hospitalizacje dzieci z wadami serca powinny być szczepione z poszerzeniem kalendarza o szczepienia zalecane, jeśli tylko nie ma ku temu przeciwwskazań. Częste pobyty w szpitalu, niewydolność oddechowa połączona z przedłużającą się wentylacją mechaniczną – negatywnie wpływają na rokowanie w przypadku infekcji układu oddechowego w tej grupie pacjentów [11]. Operacje, zwłaszcza te na otwartym sercu, nie są obojętne dla układu immunologicznego dziecka [12].

Ogólne zasady szczepień dzieci z wrodzonymi wadami serca

Jeżeli nie ma istotnych zaburzeń pracy serca oraz stan hemodynamiczny dziecka jest ustabilizowany, wówczas do realizacji szczepień stosuje się zasady zgodne ze standardowym Programem Szczepień Ochronnych [13] [14] [15] . W badaniu uwzględniającym dzieci z sercem o fizjologii pojedynczej komory nie wykazano, by standardowy schemat miał wpływać na częstość niepożądanych odczynów poszczepiennych w tej grupie, a zgodnie z wynikami – zmiana schematu szczepienia nie jest uzasadniona [16].

Zdecydowana większość leków nasercowych nie wpływa na skuteczność szczepień. Należy jednak poinformować osobę wykonującą szczepienie o lekach zmniejszających krzepliwość krwi, ponieważ po domięśniowym podaniu szczepionki może dojść do krwawienia [17], a przyjmowanie wspomnianych leków sprawia, że szczepienie musi zostać wykonane z większą ostrożnością.

Przeciwwskazaniem nie są przewlekłe choroby serca, ale już ich zaostrzenie stanowi przeciwwskazanie czasowe [18] [19] .

Dzieciom w trakcie leczenia immunosupresyjnego stosowanego okresowo przy chorobach zapalnych serca nie można podawać żywych szczepionek przeciw VZV oraz MMR. Szczepienie przeciwko ospie wietrznej wykonuje się po upływie minimum miesiąca od leczenia [20] .

Wirusowe zapalenie wątroby typu b

Jeżeli stan noworodka jest stabilny, to pierwszą dawkę podaje się standardowo. W przypadku noworodków z zaburzeniami hemodynamicznymi z podaniem pierwszej dawki należy się wstrzymać do ustabilizowania się stanu klinicznego. Jako że dzieci z wadami serca częściej wymagają hospitalizacji i procedur z którymi wiąże się naruszenie ciągłości tkanek, uodpornienie przeciwko WZW b powinno odbyć się jak najszybciej [21]. W przypadku dzieci przed zabiegiem kardiochirurgicznym powinno się przeprowadzić ocenę skuteczności szczepienia, co ma miejsce 1-2 miesiące po ostatniej dawce szczepionki. Przed operacją w krążeniu pozaustrojowym powinno się otrzymać co najmniej 2 dawki szczepionki przeciwko WZW typu b [22]. Brak szczepienia przeciwko WZW typu b nie jest przeciwwskazaniem do przeprowadzenia operacji [23], ani nie jest wskazaniem do prewencyjnego podania immunoglobuliny anty-HBs [24].

Operacja w krążeniu pozaustrojowym jest związana z przetoczeniem koncentratu krwinek czerwonych i osocza. Zgodnie z wytycznymi ACIP, jeśli podanie takiego preparatu miało miejsce w ciągu ostatnich 11 miesięcy – szczepienie przeciwko ospie wietrznej, a także odra-świnka-różyczka należy odroczyć [25]. Takie odroczenie zależne jest od zasad ustanowionych przez producenta danego preparatu. Nie dotyczy to szczepionek przeciwko rotawirusom [26].

Szczepienie przeciwko rotawirusom

Wartym uwagi jest szczepienie przeciw rotawirusom, które cechuje bardzo wysoka skuteczność (96-100%) w zapobieganiu zakażeniom o ciężkim przebiegu [27]. Szczepienie zmniejszy ryzyko zakażeń wewnątrzszpitalnych, a to właśnie zakażenia wewnątrzszpitalne stanowią ok. 30% wszystkich zarejestrowanych biegunek rotawirusowych. W przypadku zakażenia uprzednie szczepienie łagodzi przebieg choroby [28].

Szczepienie przeciwko krztuścowi

Infekcja o etiologii Bordetella pertussis może być powodem powikłań kardiologicznych, a niebezpieczna jest zwłaszcza dla dzieci z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego, z nadciśnieniem płucnym wikłającym zaburzenia kardiologiczne. W przypadku dzieci z zaburzeniami rytmu serca istotnym jest, że standardowo stosowane antybiotyki w profilaktyce poekspozycyjnej krztuśca wykazują działanie arytmogenne [29].  Dlatego też szczepienia przeciwko krztuścowi nie powinny być opóźniane jeśli nie ma ku temu istotnych przeciwwskazań. W grupie niemowląt między 3 a 5 miesiącem życia z objawami krztuśca zaobserwowało łagodniejszy przebieg choroby u dzieci, które otrzymały już jedną dawkę szczepionki. Badacze wskazują, że jest to istotne dla niemowląt z chorobami serca [30]. Szczepionki z acelularną komponentą krztuśca są mniej reaktogenne i przez to bezpieczniejsze.

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej

Uznaje się, że to szczepienie istotne jest dla dzieci z wadami serca ze względów epidemiologicznych. Jeżeli w oddziale zachoruje na ospę jakieś dziecko, to inni pacjenci, którzy nie byli szczepieni lub nie przechorowali ospy – nie zostaną przyjęci do szpitala na planowane badania lub operacje [31]. Okres wylęgania ospy jest stosunkowo długi i po kontakcie z chorym na ospę można do 72 godzin zaszczepić dziecko i wykazano, że szczepienie w tym przedziale czasowym daje 90% skuteczności [32]. W Polsce zarejestrowane są dwie szczepionki przeciwko ospie wietrznej – Varilrix (od 9 miesiąca życia) i Varivax (od 12 miesiąca życia), a także dwie szczepionki skojarzone przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej – ProQuad (od 12 miesiąca życia) oraz Priorix-Tetra (od 11 miesiąca życia). Istotnym jest, że aby szczepienie było skuteczne, powinno zostać wykonane miniumum 2 tygodnie przed zastosowaniem preparatów zawierających przeciwciała.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

O dostępnych szczepionkach oraz ich skuteczności w zapobieganiu IChP pisałam tutaj. W tej części skupię się wyłącznie na kwestii szczepień przeciwko pneumokokom u dzieci z wadami serca. W tej grupie ryzyko zachorowania na pneumokokową chorobę inwazyjną jest wyższe w porównaniu z dziećmi, które nie są obciążone schorzeniami kardiologicznymi [33] [34]Ryzyko pneumokokowego zapalenia płuc jest w tej grupie 4.6-4.9 razy wyższe [35]. W badaniu przeprowadzonym wśród dzieci z wrodzoną wadą serca w wieku poniżej 5 lat wykazano, że podanie co najmniej 2 dawek szczepionki skoniugowanej 7 lub 13 walentnej – zmniejsza ryzyko wystąpienia zapalenia płuc [36].  U dzieci z wrodzonymi siniczymi wadami serca oraz niewydolnością krążenia powinno się zastosować schemat ze szczepionką skoniugowaną, który poszerzony zostanie po ukończeniu 2 roku życia o szczepionkę 23-walentną polisacharydową, czyli PPSV-23 – Pneumo 23 [37]. Należy podać jedną dawkę szczepionki co najmniej po 2 miesiącach od ukończenia schematu szczepionką skoniugowaną. Działanie takie pozwoli poszerzyć ochronę o dodatkowe serotypy S. pneumoniae.

Szczepienie przeciwko meningokokom

I znowu odsyłam do wątku ogólnego w którym jest charakterystyka szczepionek przeciwko N. meningitidis. Zgodnie z PSO szczepienia wykonywane są od 2 miesiąca życia. U dzieci z wadami serca istnieje zwiększone ryzyko inwazyjnej choroby meningokokowej  i zalecanie szczepień dla tej grupy jest jak najbardziej uzasadnione [38] [39] oraz nie ma powodów, by je opóźniać [40].

Szczepienie przeciwko grypie

Dzieci z wadami serca są w grupie podwyższonego ryzyka zachorowań na grypę oraz są bardziej narażone na jej powikłania [41]. O grypie i szczepionkach możecie znaleźć więcej informacji w tym wątku. W przypadku osób z wrodzonymi wadami serca ryzyko zgonu w wyniku grypy jest 10-krotnie większe [42]. Szczepieniom przeciwko grypie powinny się poddać wszystkie osoby, które mają stały i częsty kontakt z dzieckiem z wadą serca. Szczepienie nie jest refundowane.

 

SZCZEPIENIA PRZED PODRÓŻĄ

Przed podróżą każdy powinien zasięgnąć informacji na temat sytuacji epidemiologicznej panującej na obszarze planowanego wyjazdu. W tym celu najlepiej udać się do lekarza medycyny podróży lub chorób tropikalnych. Pomoże on ustalić indywidualny plan uodpornienia w zależności od naszego wieku, czasu wyjazdu, miejsca oraz sposobu podróżowania.  Pamiętać należy też o realizacji szczepień z odpowiednim wyprzedzeniem, by doszło do wywołania skutecznej reakcji organizmu na podane antygeny. Przyjmuje się, że do szczepienia powinno dojść mniej więcej 8 tygodni przed planowanym wyjazdem.

Część szczepień, którym poddani zostaliśmy w dzieciństwie, a nie otrzymaliśmy dawek przypominających powinna zostać uzupełniona. I choć w Polsce od lat nie notuje się błonicy, to nie oznacza to, że nie występuje ona w rejonie w który się wybieramy. Odporność po szczepieniu utrzymuje się do 10 lat. Podobnie sytuacja wygląda w przypadku tężca – 10 lat po szczepieniu należy otrzymać dawkę przypominającą. Ze względu na drogi zakażenia, to uodpornienie indywidualne determinuje wrażliwość społeczeństwa na tężec. Podobnie sprawa wygląda z polio – choć doszło do eradykacji wirusa dzikiego w Europie należy pamiętać, że endemiczne ogniska stale pojawiają się w Azji czy Afryce.

Istnieją szczepienia zalecane i obowiązkowe. Te pierwsze mają na celu zabezpieczenie podróżującego, ale ich brak nie wiąże się z żadnymi formalnymi konsekwencjami – jedynie można ponieść ewentualne konsekwencje zdrowotne. Jeśli natomiast chodzi o szczepienia obowiązkowe, to wynikają one z międzynarodowych przepisów zdrowotnych – International Health Regulations. Obecnie szczepieniem obowiązkowym jest szczepienie przeciwko żółtej gorączce. Tereny endemiczne żółtej gorączki to strefa tropikalna i subtropikalna  Afryki i Ameryki Południowej. Poniżej, w Tabeli, na podstawie informacji z Wakcynologii praktycznej (2018) przedstawiam listę państw, w których wymagane jest międzynarodowe świadectwo szczepień przeciwko żółtej gorączce.

W przypadku żółtej gorączki, nie ma w kraju ryzyka szerzenia się zakażeń – ryzyko jest wyłącznie podczas podróży. Zarejestrowana w Polsce szczepionka, to Stamaril i stosowana może być już od 9 miesiąca życia. W celu uodpornienia stosuje się jedną dawkę. Odporność określa się na 10 lat. Jest to szczepionka żywa, której nie można stosować w ciąży, ani w przypadku niedoborów immunologicznych. Jeżeli z powodu specyficznych przeciwwskazań nie może dojść do szczepienia, wówczas taka osoba musi zdobyć odpowiednie zaświadczenie zwalniające ją z obowiązku szczepienia.

Bez względu na przepisy międzynarodowe, niektóre państwa nakładają obowiązek posiadania świadectwa szczepień na podstawie własnych przepisów wizowych. Dla przykładu – szczepienie przeciwko meningokokom i polio wymagane jest przez Arabię Saudyjską.

We wspomnianej już wyżej Wakcynologii praktycznej 2018 autorstwa D. Mrożek-Budzyn bardzo fajnie opisany jest temat szczepień w podróżach międzynarodowych. Pozwolę sobie zrobić i wstawić zdjęcie tego, jakie szczepienia zalecane są w zależności od regionu, ponieważ nie widzę sensu, żeby to przepisywać.

W Polsce zarejestrowane są dwie pojedyncze szczepionki przeciwko durowi brzusznemuTy oraz Typhim Vi. Można też znaleźć taką, która połączona jest z toksoidem tężcowym- TyT. Ty jest szczepionką pełnokomórkową inaktywowaną, a schemat szczepienia obejmuje szczepienie pierwotne tj. dwie dawki w odstępie miesiąca. Trzecia dawka – uzupełniająca podawana jest 12 miesięcy po 1 dawce. Stosuje się dawki przypominające co 3-5 lat. Szczepionka Ty stosowana jest od 5 do 60 roku życia. Szczepionka, jako że jest pełnokomórkowa i zawiera wszystkie czynniki wirulencji pałeczki duru brzusznego, wykazuje wysoką skuteczność. Szczepionka polisacharydowa Typhim Vi stosowana jest od 2 roku życia  i szczepienie podstawowe obejmuje tylko jedną dawkę. Można stosować dawkę przypominającą co 3 lata. Szczepionka durowo-tężcowa może być stosowana od 5 roku zycia w schemacie 0-1-12 miesięcy. Szczepienie przypominające co 3-5 lat. Zatem w przypadku TyT i Ty schemat jest identyczny.

Literatura:

  1. D. Mrożek-Budzyn, Wakcynologia praktyczna, Wyd. VII, 2018.
  2. A. Wroczyńska, Szczepienia zalecane przed podróżą, [online]

LEKI PRZECIWGORĄCZKOWE A IMMUNOGENNOŚĆ SZCZEPIONEK

Podwyższenie temperatury ciała jest bardzo starym mechanizmem obronnym organizmu w odpowiedzi na antygeny i toksyny. Jest to przejaw walki i ogranicza w ten sposób proliferację drobnoustroju i pozytywnie wpływa na pracę mechanizmów cytotoksycznych. Gorączka wzmaga fagocytozę, biosyntezę białka ostrej fazy, pozytywnie wpływa zarówno na odporność humoralną, jak i komórkową. Poprzez zmianę ekspresji cząstek adhezyjnych podniesienie temperatury zwiększa zasiedlenie przez leukocyty obwodowych narządów limfatycznych. Zadaniem gorączki jest więc przywrócenie stabilnego środowiska wewnętrznego, które zostało zaburzone przez jakiś czynnik chorobotwórczy. Temperatura ciała wzrasta w wyniku ścisłej współpracy układu odpornościowego z OUN. Pierwszy sygnał powstaje wskutek aktywacji odporności nieswoistej poprzez identyfikację czynnika chorobotwórczego przez receptory rozpoznające wzorce. Pod wpływem zaktywowanych pirogenów egzogennych (np. cząstki bakterii, wirusów, grzybów) kompetentne komórki układu odpornościowego syntetyzować będą pirogeny endogenne (interleukiny, interferony i inne cytokiny). Wzajemne oddziaływanie cytokin jest procesem bardzo złożonym, więc napiszę jedynie, że mogą one stymulować lub hamować ekspresję własną lub innych cząstek. W wyniku przyłączenia cytokiny do receptora (w przedwzrokowej przedniej części podwzgórza) dojdzie do aktywacji fosfolipazy A2, która poprzez uwalnianie kwasu arachidonowego wpływa na wytwarzanie zwiększonej ilości prostaglandyn E2. Efektem jest zmniejszenie liczby wyładowań w ciepłowrażliwych neuronach okolicy podwzgórza. Dochodzi do zmniejszenia utraty ciepła i zwiększenia wytwarzania ciepła.

NEISSERIA MENINGITIDIS A INWAZYJNA CHOROBA MENINGOKOKOWA

Czym jest Neisseria meningitidis?

N. meningitidis, czyli dwoinka nagminnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub po prostu meningokok jest bakterią G(-) układającą się, jak sama nazwa wskazuje – w dwoinki. Jedynym miejscem ich bytowania są błony śluzowe człowieka. Dwoinki typowe dla rodzaju Neisseria posiadają wielocukrową otoczkę, a jej  różnice w budowie antygenowej stanowią podstawę do podziału na grupy serologiczne. Bakteria ta jest dość wybredna jeśli chodzi o warunki życia i umiera w kilka godzin na niekorzystnym gruncie, poza organizmem.

Fot. 1. Neisseria meningitidisŹródło

WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO SZCZEPIEŃ

Zanim dana osoba zostanie zaszczepiona, powinna przejść badanie lekarskie połączone z wywiadem, który umożliwi lekarzowi podjęcie właściwej decyzji. Lekarz powinien zapytać o aktualny stan zdrowia, ewentualne alergie pokarmowe, na leki, szczepionki i in. Powinien także zapytać, czy po poprzednich szczepieniach wystąpiły jakieś poważne reakcje oraz czy osoba, która ma zostać poddana szczepieniu przyjęła w ostatnich 12 miesiącach preparaty krwi i krwiopochodne (dot. zwłaszcza szczepionek żywych) oraz czy w ciągu ostatnich 4 tygodni miało miejsce inne szczepienie. Istotną informacją jest także to, czy pacjentka jest w ciąży lub czy istnieje prawdopodobieństwo ciąży w najbliższym miesiącu. Pod uwagę powinno się zatem brać historię chorób, szczepień i ogólne zasady dotyczące wskazań i przeciwwskazań do wykonania tej procedury. Określenie wskazania do szczepień zależne jest od stanu zdrowia, sytuacji epidemiologiczno-społecznej i polega na określeniu stopnia bezpieczeństwa szczepionki i ryzyka związanego z daną chorobą zakaźną.

Fot. 1. Przed szczepieniem lekarz kwalifikujący przeprowadza badanie fizykalne połączone z wywiadem. Źródło

PRAWDA CZY FAŁSZ?

H. influenzae i S. pneumoniae są częścią naturalnej flory bakteryjnej błony śluzowej górnych dróg oddechowych, a szczepienia powodują eliminację tych bakterii i przez to dochodzi do zastępowania ich przez inne drobnoustroje – na przykład gronkowce.

PRAWDA, zaobserwowano głównie wzrost nosicielstwa S. aureus [1] [2]. choć należy pamiętać, że dla dzieci przed ukończeniem 2 roku życia najbardziej niebezpieczne są bakterie otoczkowe – czyli Hib i patogenne S. pneumoniae [3]. Gronkowce nie mają otoczki i z tego powodu zdecydowanie rzadziej są przyczyną np. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, czy zapalenia płuc – 3% wszystkich zapaleń płuc [a]. I choć w  badaniach stwierdzono, że nosicielstwo gronkowców w niektórych grupach szczepionych dzieci wzrosło, to jednocześnie brak jest informacji dotyczących rosnącej liczby zachorowań na zakażenia wywoływane przez Staphylococci [4]. Jeżeli chodzi o szczepionki przeciw Hib, to antygenem  jest w nich polisacharyd otoczki bakteryjnej serotypu b – PRP (fosforan polirybozylorybitolu). Oznacza to selektywność odpowiedzi immunologicznej nabytej w wyniku szczepienia – zostaje ona ograniczona wyłącznie do reakcji względem H. influenzae typu b [b] . Szczepionka nie działa na pozostałe serotypy . H. influenzae typu b występuje u 1% dorosłych, a u 3-5% dzieci i jest to serotyp, który najczęściej powoduje zmiany chorobotwórcze (u dzieci przebieg ciężki). Po wprowadzeniu obowiązkowych szczepień przeciwko Hib zaobserwowano tendencję rosnącą w przypadku zakażeń H. influ

 

enzae bezotoczkowych [5].

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE A INWAZYJNA CHOROBA PNEUMOKOKOWA

Czym jest Streptococcus pneumoniae?

Inaczej pneumokok lub dawniej dwoinka zapalenia płuc – Diplococcus pneumoniae, to G(+) ziarenkowiec układający się w dwoinki. Otoczka pneumokoka jest polisacharydowym kompleksem o właściwościach antygenowych i ta właśnie cecha strukturalna wykorzystywana jest do identyfikacji poszczególnych serotypów, których obecnie jest 97.

GRYPA I SZCZEPIENIA PRZECIWKO GRYPIE

Co wywołuje grypę?

Grypa jest chorobą zakaźną wywoływaną przez wirusy grypy typu A, B i C. Wirus typu C wywołuje zwykle zachorowania łagodne, nieepidemiczne. Biorąc pod uwagę swoistość antygenową dwóch białek powierzchniowych typ A zostaje podzielony na podtypy. Wspomniane przeze mnie białka, to H (hemaglutynina) i N (neuraminidaza). To właśnie wirusy grypy typu A są najczęstszą przyczyną grypy sezonowej i to głównie na nich skupię się w dalszej części wpisu. Typ A cechuje duża zmienność antygenowa. Typ B nie jest dzielony na podtypy, bo zmienność antygenowa jest tu raczej niewielka.

Rys. 1. Budowa molekularna wirusa grypy A. Źródło

 

HAEMOPHILUS INFLUENZAE TYPU B

Haemophilus influenzae – co to takiego?

Jest to pałeczka G(-), która powszechnie występuje na błonach śluzowych górnych dróg oddechowych. Jedne źródła podają, że jest to do 90% populacji, inne, że jest to zakres 25-80%, a w przypadku dzieci 60-80%. Skład flory bakteryjnej dróg oddechowych określa się jako stały i przejściowy, a to znaczy, że niektóre drobnoustroje zasiedlają nas tymczasowo, a inne w sposób ciągły i zależne jest to od cech osobniczych gospodarza, ale też jego trybu życia. I właśnie wśród mikroorganizmów kolonizujących przejściowo nasze gardło i nosogardło znajdziemy między innymi S. pneumoniae i H. influenzae. H. influenzae w normalnych warunkach, a na myśli mam tutaj prawidłową wydolność układu immunologicznego, nie spowoduje rozwoju choroby. Wyróżnia się H. influenzae otoczkowe i bezotoczkowe. W pierwszej grupie mamy 6 serotypów i tutaj właśnie należy H. influenzae typu b, czyli Hib. Hib jest najczęstszą przyczyną czynnej infekcji i zmian chorobotwórczych. Jeśli chodzi o formy bezotoczkowe, czyli tzw. NTHi, to są one mniej zjadliwe i zwykle powodują niegroźne zakażenia, tj. bakteryjne zapalenie ucha środkowego, zatok przynosowych, oskrzeli i płuc. To właśnie formy bezotoczkowe kolonizują nosogardło w zdecydowaniej większości.

Fot. 1. Kolonie H. influenzae typu b. Źródło