HAEMOPHILUS INFLUENZAE TYPU B

Haemophilus influenzae – co to takiego?

Jest to pałeczka G(-), która powszechnie występuje na błonach śluzowych górnych dróg oddechowych. Jedne źródła podają, że jest to do 90% populacji, inne, że jest to zakres 25-80%, a w przypadku dzieci 60-80%. Skład flory bakteryjnej dróg oddechowych określa się jako stały i przejściowy, a to znaczy, że niektóre drobnoustroje zasiedlają nas tymczasowo, a inne w sposób ciągły i zależne jest to od cech osobniczych gospodarza, ale też jego trybu życia. I właśnie wśród mikroorganizmów kolonizujących przejściowo nasze gardło i nosogardło znajdziemy między innymi S. pneumoniae i H. influenzae. H. influenzae w normalnych warunkach, a na myśli mam tutaj prawidłową wydolność układu immunologicznego, nie spowoduje rozwoju choroby. Wyróżnia się H. influenzae otoczkowe i bezotoczkowe. W pierwszej grupie mamy 6 serotypów i tutaj właśnie należy H. influenzae typu b, czyli Hib. Hib jest najczęstszą przyczyną czynnej infekcji i zmian chorobotwórczych. Jeśli chodzi o formy bezotoczkowe, czyli tzw. NTHi, to są one mniej zjadliwe i zwykle powodują niegroźne zakażenia, tj. bakteryjne zapalenie ucha środkowego, zatok przynosowych, oskrzeli i płuc. To właśnie formy bezotoczkowe kolonizują nosogardło w zdecydowaniej większości.

Fot. 1. Kolonie H. influenzae typu b. Źródło

Skoro H. influenzae występuje u większości osób zdrowych, to dlaczego mamy traktować ją jako zagrożenie?

W efekcie uprzedniej infekcji wirusowej albo wrodzonych lub nabytych niedoborów odporności ma miejsce osłabienie miejscowych mechanizmów odpornościowych nabłonka urzęsionego. Taka sytuacja pozwala na rozwinięcie zakażenia bakteryjnego. Infekcja rozprzestrzenia się drogą naczyń krwionośnych po przekroczeniu wspomnianej bariery śluzówkowej jamy nosowo-gardłowej. Największe niebezpieczeństwo ze strony Hib zagraża małym dzieciom, bo ten serotyp powoduje aż 90-95% zachorowań na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu u dzieci między 2 a 24 miesiącem życia.

Rys. 1. Schemat OUN pokazujący, które patogeny związane są z konkretną strukturą. Głównymi przyczynami bakteryjnego zapalenia opon mózgowych we wszystkich grupach wiekowych są S. pneumoniae, E. coli, N. meningitidis, L. monocytogenes, M. tuberculosis, a także interesująca nas szczególnie H. influenzae typu b.  Źródło

H. influenzae jest też przyczyną posocznicy, zapalenia tkanki łącznej, zapalenia stawów i zapalenia nagłośni (epiglottitis), a u dzieci przebieg choroby może być błyskawiczny – obserwuje się duszność krtaniową wdechowo-wydechową oraz sinicę. Efektem jest tzw. dławiec rzekomy, który czasami może wymagać szybkiej interwencji i zdarza się, że nawet tracheotomii. Czasami nawet ciężko jest wyłapać poprzedzającą bakteryjne zapalenie nagłośni – infekcję wirusową. Trzymając się nadal tematu małych dzieci – Hib może doprowadzić do bakteryjnego zapalenia stawów i tkanki łącznej, a nawet posocznicy. Związane jest to z bardzo ciężkim przebiegiem i dużą śmiertelnością. Wygląda to tak, że zazwyczaj, jeśli u dziecka poniżej 2 roku życia doszło do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu, zapalenia nagłośni i tkanki łącznej, to pierwszą myślą jest Hib.

Dlaczego dzieci do 24 miesiąca życia są szczególnie narażone na ciężkie infekcje spowodowane Hib?

I chociaż zdecydowana większość zapaleń górnych dróg oddechowych  u dzieci przebiega łagodnie, to wskazana grupa – tych najmłodszych, jest narażona na niebezpieczeństwo ze względu na niedojrzały układ odpornościowy, a także ze względu na anatomię – dotyczy zwłaszcza zapalenia nagłośni. U noworodków i niemowląt do 24 miesiąca życia występuje tendencja do obrzękowych zmian zapalnych górnych dróg oddechowych z powodu ułożenia krtani – jest ona wyżej, niż u dorosłych. Dochodzi do jej oziębiania podczas oddychania, a tym samym do rozwoju zakażeń zstępujących, a z kolei w ich efekcie ma miejsce rozpulchnienie ponadnabłonkowej tkanki łącznej okolicy nagłośni i masywnego zwiększenia jej objętości. Takie obrzęknięte struktury nagłośniowe krtani przesuwają się w kierunku szpary nagłośni – całkowita niedrożność górnych dróg oddechowych może mieć miejsce w kilka godzin.

Fot. 2. Obrzęk nagłośni w ostrym zapaleniu nagłośni. Zanim wprowadzono masowe szczepienia – najczęstszym patogenem odpowiedzialnym za rozwój zakażenia wskazywano Hib.  Źródło

Jeżeli u dziecka obserwuje się świst krtaniowy, tzw. stridor, a kaszel szybko się zmienia – nie należy czekać, tylko udać się jak najszybciej do szpitala. Jeżeli osoby są prawidłowo leczone, decyzja o leczeniu została podjęta odpowiednio wcześnie, to wszystko zakończy się szczęśliwie. Niestety jeśli chodzi o infekcje powikłane, zwłaszcza u nieszczepionych dzieci do 2 roku życia lub u osób z zaburzeniami odporności – zakażenie może zakończyć się śmiercią.

Brzmi strasznie, ale oddychaj spokojnie

Pocieszający jest jednak fakt, że zapalenie nagłośni nawet przed wprowadzeniem szczepień przeciwko Hib było rzadkie, bo zapadalność wynosiła 8.7-14.7/100 000 jednostek. I choć u dzieci obserwuje się więcej nosicieli szczepów otoczkowych, niż u dorosłych, to w przypadku serotypu b jest to 3-5% (dorośli 1%). Najbardziej narażone na kontakt z H. influenzae są dzieci uczęszczające do żłobka i przedszkola.

Szczepionki przeciwko Hib

Fot. 3. Szczepionka przeciwko Hib. Źródło

Szczepionki przeciwko H. influenzae typu b konstruowane są w taki sposób, że PRP (fosforan fosforybozylorybitolu), będący antygenem szczepionkowym, połączony jest z nośnikiem. Według danych WHO z 2013 roku nośnikami mogą być:

– toksoid błoniczy (PRP-D)

– toksoid tężcowy (PRP-T)

– inaktywowane białko błonicze CM197 (PRP-CM197)

– białko błony zewnętrznej meningokoków typu B (PRP-OMP)

Na co komu te nośniki?

Samotny polisacharydowy antygen Hib nie zastymuluje skutecznie organizmu dziecka poniżej 2 roku życia. I tutaj znowu powodem jest niedojrzałość układu odpornościowego dzieci w tej grupie wiekowej, a dokładnie chodzi mi o mechanizmy odporności grasiczoniezależnej  – komórki B, a w efekcie pamięć immunologiczna.

Szczepionki dostępne w Polsce

W Polsce wyróżnia się trzy pojedyncze szczepionki przeciwko Hib oraz pięć szczepionek skojarzonych zawierających składnik Hib. Jeżeli chodzi o szczepionki skojarzone, to cztery z nich zostały już przeze mnie wymienione w temacie szczepień przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi – Hexacima, Infanrix Hexa, Infanrix IPV + Hib, Pentaxim. Piątą jest Menitorix, która służy do uodparniania dzieci przeciwko Hib i meningokokom grupy C. Szczepionki pojedyncze natomiast, to:

Act-Hib – liofilizowana, tutaj mamy PRP-T

Hiberix – liofilizowana, tutaj także PRP-T

Pedavax – płynna, adsorbowana na wodorotlenku glinu, a z kolei tutaj PRP-OMP

Szczepionek typu PRP-D nie stosuje się u niemowląt, bo stwierdzono jej małą immunogenność.

Schematy szczepienia podstawowego przeciwko Hib

Skupię się tutaj na szczepionkach pojedynczych, ponieważ w poście o błonicy, tężcu i krztuścu już opisałam tryb immunizacji szczepionkami skojarzonymi.

Tab. 1. Schematy szczepień podstawowych przeciwko Hib. Mrożek-Budzyn D., Wakcynologia praktyczna, wyd. VI, 2016.

 

Ilość dawek wraz z wiekiem się redukuje, ponieważ u starszych dzieci odpowiedź immunologiczna jest silniejsza, a przez to do skutecznego uodpornienia wystarczają 2 lub w końcu nawet 1 dawka szczepionki.

Jaka jest skuteczność szczepionki przeciwko Hib i jak wpływa ona na liczbę przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci?

U niemowląt obserwuje się aż 95% skuteczność w zapobieganiu inwazyjnym zakażeniom H. influenzae typu b, a 100% skuteczność w zapobieganiu zapaleniu płuc spowodowanych przez tę bakterię.

Na podstawie danych z Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malawi z lat 1997-2009, dotyczących bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci widać różnicę między okresem przed wprowadzeniem szczepienia przeciwko Hib, tj. 1997-2002, a po wprowadzeniu szczepionki.

Wyk. 1. Roczna liczba przypadków bakteryjnego zapalenia opon mózgowych u dzieci, będących pacjentami Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malawi między 1997-2009. Przeważającym czynnikiem etiologicznym ZOMR są pneumokoki, a dalej Hib – przed wprowadzeniem szczepień. Liczba ZOMR spowodowanych Hib spadła po wprowadzeniu szczepienia przeciwko tej bakterii – rok 2002. Źródło

NOP niepożądany odczyn poszczepienny

W przypadku szczepionek pojedynczych przeciwko Hib, NOP-y obserwuje się bardzo rzadko, a jeśli już, to mają one łagodny przebieg. Do zmian miejscowych możemy zaliczyć, obrzęk, zaczerwienienie i bolesność, a do odczynów ogólnych, które spotyka się najczęściej – gorączkę. Może też wystąpić drażliwość i płacz. Wszystkie powyższe NOP-y obserwowane były podczas prowadzenia badań klinicznych. Po wprowadzeniu szczepionki do obrotu zaobserwowano dodatkowo obrzęk kończyn dolnych, które występował do kilku godzin po podaniu szczepionki i ustępował samoistnie, bez pozostawienia długotrwałych następstw. Idąc dalej, możliwe są także drgawki z gorączką lub bez, pokrzywka, wysypka i swędzenie.

Zachorowania u szczepionych dzieci

Są możliwe i to jest właśnie te 5%, a przyczyną jest niewystarczająca odpowiedź organizmu na szczepienie. U takich dzieci może dojść do pełnoobjawowej choroby. Dotyczy głównie wcześniaków, dzieci z zespołem Downa, dzieci z neutropenią i niewystarczającym mianem przeciwciał klasy IgG.

Jak to jest z wcześniakami?

Ze względu na niższą odporność przeciwzakaźną dzieci urodzonych przedwcześnie w porównaniu z dziećmi urodzonymi w terminie, szczepienie w tej grupie jest wręcz wskazaniem, a nie przeciwwskazaniem. W 2004 roku opublikowano badanie, którym objęto 32 wcześniaki, uznane za zdrowe, ale które z powodu wcześniactwa i jego powikłań były hospitalizowane na Oddziale Intensywnej Terapii i Anestezjologii oraz w Klinice Propedeutyki Pediatrii Instytutu Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Każde z dzieci otrzymało szczepionkę Hiberix (przeciwko Hib) i Infanrix-DTPa (błonica, tężec, krztusiec). Po trzykrotnym podaniu odpowiednich dawek (odstęp między nimi 6 tygodni) nie zaobserwowano żadnych NOP-ów, a oznaczenie stężenia przeciwciał wykonane 4 tygodnie po 3 dawce wykazało, że 100% dzieci miało ochronny, istotny statystycznie wzrost miana przeciwciał.

Czy dzieci, które przeszły inwazyjne zakażenie Hib ukształtowały odporność przeciwko tej bakterii?

W przypadku dzieci do 2 roku życia nie jest to możliwe i przechorowanie nie chroni przed kolejnym zakażeniem. Szczepienie powinno się odbyć po konsultacji z lekarzem – zwykle jest to po miesiącu od wyleczenia.

Dziecko nie zostało do tej pory zaszczepione, ale chcę uzupełnić szczepienie przeciwko Hib. Czy może być ono wykonane z innymi szczepieniami?

Szczepionkę przeciwko Hib można stosować wraz z DTP, IPV i WZW typu B, ale w oddzielnych iniekcjach. Zaleca się podanie szczepionki przeciwko Hib wraz ze szczepionką DTP dla wzmocnienia odpowiedzi organizmu, aczkolwiek w połączeniu z tą właśnie szczepionką, wspomniany przeze mnie wyżej obrzęk kończyn, notowany był częściej.

Sytuacja epidemiologiczna w Polsce

Szczepienie przeciwko Hib zostało w 1997 umieszczone na liście szczepień zalecanych, a w 2007 na liście szczepień obowiązkowych.

Wyk. 2. Roczna liczba przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez H. influenzae w latach 1999-2017 na terenie Polski. Wykres sporządzony na podstawie meldunków o zachorowaniach na choroby zakaźne NIZP-PZH.

Pomarańczowa część wykresu obrazuje sytuację zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, gdzie czynnikiem etiologicznym był H. influenzae zanim wprowadzone zostały szczepienia obowiązkowe przeciwko Hib, ale kiedy już były na liście szczepień zalecanych. Jak widać po drugiej części wykresu, sytuacja się poprawiła po wprowadzeniu szczepień obowiązkowych, a notowane zachorowania dotyczą serotypów innych niż serotyp b lub dzieci, które nie zostały uprzednio uodpornione.

Wyk. 3. Wpływ wprowadzenia obowiązkowych szczepień przeciwko Hib na sytuację epidemiologiczną Hib i NTHI. W. Krużyńska, R. Suchner; Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Haemophilus influenzae u 20-miesięcznego chłopca nieszczepionego p/Hib; Borgis – Nowa Pediatria 3/2016, 128-131.

Na Wyk. 3 można zaobserwować, że po wprowadzeniu obowiązkowych szczepień przeciwko Hib doszło do wzrostu zakażeń wywoływanych przez H. influenzae bezotoczkowe. Nie ma przeciwko nim szczepionki.

Podsumowanie

H. influenzae powszechnie kolonizuje gardło i nosogardło nie wywołując choroby. Wyróżnia się otoczkowe i bezotoczkowe formy tej bakterii. Prowadzone na masową skalę obowiązkowe szczepienia przeciwko H. influenzae dotyczą wyłącznie serotypu b należącego do form otoczkowych. H. influenzae typu b, czyli Hib najczęściej izoluje się od dzieci uczęszczających do żłobka czy przedszkola, a to ze względu na zagęszczenie sprzyjające rozprzestrzenianiu bakterii. I choć zdecydowana większość populacji wykazuje nosicielstwo H. influenzae, to serotyp b, przeciwko któremu stosowana jest szczepionka, stanowi w przypadku dzieci 3-5%, a w przypadku dorosłych jest to około 1%. Nabycie nosicielstwa powoduje dalsze rozprzestrzenianie Hib i zarażanie innych – podatnych na zachorowanie. Po drugie, taka kolonizacja w przypadku bakterii chorobotwórczych jest krokiem do inwazji. A do inwazji może dojść w wyniku uprzedniej infekcji wirusowej, osłabienia układu odpornościowego. Starsze rodzeństwo może zarazić rodzeństwo młodsze, które narażone jest na inwazyjne zakażenie Hib. W latach 1999-2004 Hib odpowiedzialny był za 8-12% bakteryjnych ZOMR (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). ZOMR, gdzie czynnkiem etiologicznym jest Hib, obarczone jest ok. 5% śmiertelnością. Około 25% osób, które przeżyły zostają dotknięte przez powikłania, a 6% osób ma ubytki słuchu. Pojedyncze szczepionki przeciwko Hib uchodzą za bezpieczne. Ich zaletą jest wysoka immunogenność, ale niska reaktogenność, chociażby w porównaniu z DTP lub BCG. Najczęstszymi odczynami niepożądanymi są zmiany miejscowe – obrzęk i zaczerwienienie. Odczynem ogólnym może być gorączka. Uodpornienie przeciwko Hib jest najbardziej potrzebne dzieciom do 2 roku życia ze względu na niedojrzałe mechanizmy odpornościowe. W przypadku szczepień przeciwko Hib liczba dawek, potrzebnych do uodpornienia – redukuje się. Po wprowadzeniu obowiązkowych szczepień przeciwko H. influenzae typu b w roku 2007, obserwuje się spadek zachorowań na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez Hib. Istotnym jest fakt, że szczepienie zapobiega inwazyjnym zakażeniom Hib na wczesnym etapie, ale nie ma łagodzącego wpływu, kiedy dojdzie do rozwinięcia choroby. I choć zakażenia serotypem b są rzadkie i wcale nie muszą oznaczać rozwinięcia ciężkich, inwazyjnych postaci choroby, to szczepienie jest najlepszą formą profilaktyki. I jak u każdej bakterii, tak u H. influenzae rozwijają się machenizmy antybiotykooporności (zwłaszcza na antybiotyki beta-laktamowe, będące lekami pierwszego rzutu) i coraz częściej antybiotykoterapia nie daje oczekiwanych efektów. Co to oznacza? To, że zapobieganie jest ważniejsze i skuteczniejsze niż leczenie.

Literatura:

  1. Gajewski, E. Szczeklik; Interna Szczeklika 2017; Empedium; MP; wyd. 8; 2017; s.
  2. Dziubek; Choroby zakaźne i pasożytnicze; PZWL; wyd. 4; 2015; s.
  3. Mrożek-Budzyn; Wakcynologia praktyczna; Wydanie VI; alfa-medica press; 2016.
  4. Wołkowicz, M. Kadłubowski i wsp.;Mechanizmy oporności Haemophilus influenzae na antybiotyki beta-laktamowe; POST. MIKROBIOL.; 2009, 48, 1, 55-66.
  5. Sulikowska; Nosicielstwo nosogardłowe wybranych patogenów bakteryjnych: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis; Borgis – Nowa Medycyna 2/2009, 124-130.
  6. Krużyńska, R. Suchner; Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o etiologii Haemophilus influenzae u 20-miesięcznego chłopca nieszczepionego p/Hib; Borgis – Nowa Pediatria 3/2016, 128-131.
  7. Szenborn; Szczepienia przeciw zakażeniom wywołanym przez Haemophilus influenzae b (Hib); Borgis – Nowa Pediatria 2/2000, 25-28.
  8. Ślączka, L. Zawadzka-Głos; Zapalenie nagłośni w erze szczepień przeciw Haemophilus influenzae typu b; Borgis – Nowa Pediatria 3/2016, 87-91.
  9. Ślączka, L. Zawadzka-Głos; Stany zagrożenia życia w ostrych zapaleniach krtani u dzieci – ocena epidemiologii i postępowania; Borgis – Nowa Pediatria 1/2014, 8-14.
  10. He, S. Kaplan i wsp.; Laboratory Diagnosis of Central Nervous System Infection; HHS Public Access; PMC5612431.
  11. M. Rogalska; Zakażenia Haemophilus influenzae; MP; [online]

Studia: BIOLOGIA (Uniwersytet Jagielloński)
4 comments
  1. Dobrze rozumiem? Po wprowadzeniu szczepien spadla ilosc zakazen wywolanych przez HiB otoczkowe ale wzrosla ilosc wywolanych przez HiB otoczkowe? Czyli bilans na zero albo nawet na minus bo wg wyk. 3 tendencja ogolna jest wzrostowa.

  2. Droga autorko, bardzo prosilbym o artykul o tym w jaki sposob szczepienie powoduje odpornosc na choroby na ktore naturalne przechorowanie nie daje odpornosci (np HiB czy blonica). Dziekuje

    1. Witaj,
      doskonały pomysł. Taki wpis powstanie. Dotyczy także tężca.
      W tym wpisie –> http://wyszczepieni.pl/odpowiedz-immunologiczna-po-szczepieniu-i-w-efekcie-naturalnego-kontaktu-z-patogenem/
      jest już informacja dotycząca bakterii otoczkowych, tj. Hib, S. pneumoniae i N. meningitidis.
      Pozdrawiam.

  3. Thanks for ones marvelous posting! I genuinely enjoyed reading it,
    you happen to be a great author.I will make certain to bookmark your blog and
    will come back from now on. I want to encourage you to ultimately continue
    your great job, have a nice afternoon!

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *