SZCZEPIENIA DZIECI Z WADAMI SERCA

Niemowlęta i dzieci z chorobami sercowo-naczyniowymiw grupie ryzyka ciężkiego przebiegu chorób infekcyjnych [1] . Szczególnie niebezpieczne są zakażenia spowodowane przez Streptococcus pneumoniae, czyli pneumokoki [2] [3], wirusy grypy [4] oraz respiratory syncytial virus – RVS. Opóźnianie szczepień bez wskazań medycznych jest niewłaściwe, bo trzeba pamiętać, że najwyższą zapadalność na zakażenia pneumokokowe obserwuje się między 6 a 11 miesiącem życia [5] . W związku z tym, aby doszło do utworzenia odpowiedniej ochrony należy przejść cały schemat szczepienia pierwotnego, a później podać dawkę uzupełniającą, której celem jest generowanie ochrony długotrwałej [6] [7] .

U osób z ubytkami przegrody międzykomorowej, międzyprzedsionkowej, przedsionkowo-komorowej, z kardiomiopatiami oraz ze złożonymi siniczymi wadami serca – tetralogia Fallota, wspólny pień tętniczy, zrośnięcie zastawek – obserwuje się większą podatność na choroby układu oddechowego. Zwiększony przepływ płucny prowadzi do zastoju krwi w naczyniach płucnych, czego efektem jest przekrwienie i obrzęk błon śluzowych dróg oddechowych. Zwiększona ilość wydzieliny stanowi doskonałe warunki do rozwoju i namnażania się drobnoustrojów ułatwiając tym samym rozwój infekcji układu oddechowego [8] . Może dochodzić do osłabienia wydolności serca oraz zaburzeń oddychania [9] [10]. Ze względu na częste hospitalizacje dzieci z wadami serca powinny być szczepione z poszerzeniem kalendarza o szczepienia zalecane, jeśli tylko nie ma ku temu przeciwwskazań. Częste pobyty w szpitalu, niewydolność oddechowa połączona z przedłużającą się wentylacją mechaniczną – negatywnie wpływają na rokowanie w przypadku infekcji układu oddechowego w tej grupie pacjentów [11]. Operacje, zwłaszcza te na otwartym sercu, nie są obojętne dla układu immunologicznego dziecka [12].

Ogólne zasady szczepień dzieci z wrodzonymi wadami serca

Jeżeli nie ma istotnych zaburzeń pracy serca oraz stan hemodynamiczny dziecka jest ustabilizowany, wówczas do realizacji szczepień stosuje się zasady zgodne ze standardowym Programem Szczepień Ochronnych [13] [14] [15] . W badaniu uwzględniającym dzieci z sercem o fizjologii pojedynczej komory nie wykazano, by standardowy schemat miał wpływać na częstość niepożądanych odczynów poszczepiennych w tej grupie, a zgodnie z wynikami – zmiana schematu szczepienia nie jest uzasadniona [16].

Zdecydowana większość leków nasercowych nie wpływa na skuteczność szczepień. Należy jednak poinformować osobę wykonującą szczepienie o lekach zmniejszających krzepliwość krwi, ponieważ po domięśniowym podaniu szczepionki może dojść do krwawienia [17], a przyjmowanie wspomnianych leków sprawia, że szczepienie musi zostać wykonane z większą ostrożnością.

Przeciwwskazaniem nie są przewlekłe choroby serca, ale już ich zaostrzenie stanowi przeciwwskazanie czasowe [18] [19] .

Dzieciom w trakcie leczenia immunosupresyjnego stosowanego okresowo przy chorobach zapalnych serca nie można podawać żywych szczepionek przeciw VZV oraz MMR. Szczepienie przeciwko ospie wietrznej wykonuje się po upływie minimum miesiąca od leczenia [20] .

Wirusowe zapalenie wątroby typu b

Jeżeli stan noworodka jest stabilny, to pierwszą dawkę podaje się standardowo. W przypadku noworodków z zaburzeniami hemodynamicznymi z podaniem pierwszej dawki należy się wstrzymać do ustabilizowania się stanu klinicznego. Jako że dzieci z wadami serca częściej wymagają hospitalizacji i procedur z którymi wiąże się naruszenie ciągłości tkanek, uodpornienie przeciwko WZW b powinno odbyć się jak najszybciej [21]. W przypadku dzieci przed zabiegiem kardiochirurgicznym powinno się przeprowadzić ocenę skuteczności szczepienia, co ma miejsce 1-2 miesiące po ostatniej dawce szczepionki. Przed operacją w krążeniu pozaustrojowym powinno się otrzymać co najmniej 2 dawki szczepionki przeciwko WZW typu b [22]. Brak szczepienia przeciwko WZW typu b nie jest przeciwwskazaniem do przeprowadzenia operacji [23], ani nie jest wskazaniem do prewencyjnego podania immunoglobuliny anty-HBs [24].

Operacja w krążeniu pozaustrojowym jest związana z przetoczeniem koncentratu krwinek czerwonych i osocza. Zgodnie z wytycznymi ACIP, jeśli podanie takiego preparatu miało miejsce w ciągu ostatnich 11 miesięcy – szczepienie przeciwko ospie wietrznej, a także odra-świnka-różyczka należy odroczyć [25]. Takie odroczenie zależne jest od zasad ustanowionych przez producenta danego preparatu. Nie dotyczy to szczepionek przeciwko rotawirusom [26].

Szczepienie przeciwko rotawirusom

Wartym uwagi jest szczepienie przeciw rotawirusom, które cechuje bardzo wysoka skuteczność (96-100%) w zapobieganiu zakażeniom o ciężkim przebiegu [27]. Szczepienie zmniejszy ryzyko zakażeń wewnątrzszpitalnych, a to właśnie zakażenia wewnątrzszpitalne stanowią ok. 30% wszystkich zarejestrowanych biegunek rotawirusowych. W przypadku zakażenia uprzednie szczepienie łagodzi przebieg choroby [28].

Szczepienie przeciwko krztuścowi

Infekcja o etiologii Bordetella pertussis może być powodem powikłań kardiologicznych, a niebezpieczna jest zwłaszcza dla dzieci z zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego, z nadciśnieniem płucnym wikłającym zaburzenia kardiologiczne. W przypadku dzieci z zaburzeniami rytmu serca istotnym jest, że standardowo stosowane antybiotyki w profilaktyce poekspozycyjnej krztuśca wykazują działanie arytmogenne [29].  Dlatego też szczepienia przeciwko krztuścowi nie powinny być opóźniane jeśli nie ma ku temu istotnych przeciwwskazań. W grupie niemowląt między 3 a 5 miesiącem życia z objawami krztuśca zaobserwowało łagodniejszy przebieg choroby u dzieci, które otrzymały już jedną dawkę szczepionki. Badacze wskazują, że jest to istotne dla niemowląt z chorobami serca [30]. Szczepionki z acelularną komponentą krztuśca są mniej reaktogenne i przez to bezpieczniejsze.

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej

Uznaje się, że to szczepienie istotne jest dla dzieci z wadami serca ze względów epidemiologicznych. Jeżeli w oddziale zachoruje na ospę jakieś dziecko, to inni pacjenci, którzy nie byli szczepieni lub nie przechorowali ospy – nie zostaną przyjęci do szpitala na planowane badania lub operacje [31]. Okres wylęgania ospy jest stosunkowo długi i po kontakcie z chorym na ospę można do 72 godzin zaszczepić dziecko i wykazano, że szczepienie w tym przedziale czasowym daje 90% skuteczności [32]. W Polsce zarejestrowane są dwie szczepionki przeciwko ospie wietrznej – Varilrix (od 9 miesiąca życia) i Varivax (od 12 miesiąca życia), a także dwie szczepionki skojarzone przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej – ProQuad (od 12 miesiąca życia) oraz Priorix-Tetra (od 11 miesiąca życia). Istotnym jest, że aby szczepienie było skuteczne, powinno zostać wykonane miniumum 2 tygodnie przed zastosowaniem preparatów zawierających przeciwciała.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

O dostępnych szczepionkach oraz ich skuteczności w zapobieganiu IChP pisałam tutaj. W tej części skupię się wyłącznie na kwestii szczepień przeciwko pneumokokom u dzieci z wadami serca. W tej grupie ryzyko zachorowania na pneumokokową chorobę inwazyjną jest wyższe w porównaniu z dziećmi, które nie są obciążone schorzeniami kardiologicznymi [33] [34]Ryzyko pneumokokowego zapalenia płuc jest w tej grupie 4.6-4.9 razy wyższe [35]. W badaniu przeprowadzonym wśród dzieci z wrodzoną wadą serca w wieku poniżej 5 lat wykazano, że podanie co najmniej 2 dawek szczepionki skoniugowanej 7 lub 13 walentnej – zmniejsza ryzyko wystąpienia zapalenia płuc [36].  U dzieci z wrodzonymi siniczymi wadami serca oraz niewydolnością krążenia powinno się zastosować schemat ze szczepionką skoniugowaną, który poszerzony zostanie po ukończeniu 2 roku życia o szczepionkę 23-walentną polisacharydową, czyli PPSV-23 – Pneumo 23 [37]. Należy podać jedną dawkę szczepionki co najmniej po 2 miesiącach od ukończenia schematu szczepionką skoniugowaną. Działanie takie pozwoli poszerzyć ochronę o dodatkowe serotypy S. pneumoniae.

Szczepienie przeciwko meningokokom

I znowu odsyłam do wątku ogólnego w którym jest charakterystyka szczepionek przeciwko N. meningitidis. Zgodnie z PSO szczepienia wykonywane są od 2 miesiąca życia. U dzieci z wadami serca istnieje zwiększone ryzyko inwazyjnej choroby meningokokowej  i zalecanie szczepień dla tej grupy jest jak najbardziej uzasadnione [38] [39] oraz nie ma powodów, by je opóźniać [40].

Szczepienie przeciwko grypie

Dzieci z wadami serca są w grupie podwyższonego ryzyka zachorowań na grypę oraz są bardziej narażone na jej powikłania [41]. O grypie i szczepionkach możecie znaleźć więcej informacji w tym wątku. W przypadku osób z wrodzonymi wadami serca ryzyko zgonu w wyniku grypy jest 10-krotnie większe [42]. Szczepieniom przeciwko grypie powinny się poddać wszystkie osoby, które mają stały i częsty kontakt z dzieckiem z wadą serca. Szczepienie nie jest refundowane.