EPIZOD HIPOTONICZNO-HIPOREAKTYWNY – niepożądany odczyn poszczepienny

Co to takiego?

Epizod hipotoniczno-hiporeaktywny (HHE) to stan podobny do wstrząsu i może wystąpić jako niepożądany odczyn poszczepienny, który ze względu na swój nieprzyjemny charakter wizualny, budzi wśród rodziców niepokój i który może zniechęcić do dalszych szczepień [1]. Przy okazji tego wpisu już o nim wspominałam, ale dzisiaj przyjrzymy się mu dokładniej.

Na HHE składa się obniżenie napięcia mięśniowego, zmniejszona i osłabiona reakcja na bodźce, bladość i bezwładność, czas trwania to od minuty do 48 godzin. Uznaje się, że HHE pojawia się do 2 dni po szczepieniu [2] [3] ale najczęściej jest to okres pierwszych 12 godzin [4]. Pierwotnie, HHE wiązano ze szczepionką zawierającą pełnokomórkowy składnik krztuśca – wP [5] [6], ale tak naprawdę nie jest to jedyna szczepionka po której może dojść do tego NOP. Wskazuje się potencjalne ryzyko HHE ze szczepionką przeciwko ospie wietrznej [7]. HHE obserwowano także po innych szczepionkach [8], np. MMR, Priorix [9], PCV-13 [10] oraz po szczepionkach z acelularnym składnikiem B. pertussis – aP [3] [2] choć – i to należy podkreślić – po szczepionkach z aP ryzyko HHE jest niższe [11] [12] [13] [14] [15] [3]. Szczepienie aP zmniejsza ryzyko HHE w porównaniu z wP o 56% [16].

Jak często HHE występuje?

Zdarza się, że lekarze mają problem z identyfikacją HHE i nie wiążą objawów z podaniem szczepionki [14]. I choć niekiedy określenie związku przyczynowego między objawami a szczepionką może być trudne, mimo wszystko należy zgłaszać wszelkie niepokojące i podejrzane zdarzenia [17]. H. Czajka i J. Wysocki podkreślają, że przypadki HHE są niedorejestrowane [14]. Ich badanie obejmuje 49 dzieci z Wojewódzkiej Poradni Szczepień Ochronnych w Krakowie u których wystąpił HHE po podaniu DTPw.  U 37/49 dzieci nie stwierdzono żadnych patologii okresu noworodkowego. Tylko w 4 przypadkach lekarze, którzy skierowali dzieci do poradni rozpoznali HHE. NOP ten wystąpił najczęściej po 1 dawce szczepionki (21/49), po 2 (16/49), średni wiek dzieci wynosił 3, 4 miesiące, a czas wystąpienia HHE po szczepieniu to średnio 5 godzin. Okazuje się, że 46/49 dzieci nie ukończyło 6 miesiąca życia.  U 30 dzieci szczepienie kontynuowano aP i łącznie podano 61 dawek. Nie zaobserwowano po DTPa żadnych niepożądanych odczynów poszczepiennych. Za częstość HHE po szczepionce zawierającej wP uznaje się 1/1750 dawek [2]. WHO porównując szczepionki z wP i aP podaje, że częstość HHE wygląda dla nich kolejno: 57-250/100 000 i 14-62/100 000 dawek [13]. W 2009 roku w Australii odnotowano 3/100 000 przypadków HHE po aP podawanej dzieciom poniżej 1 roku życia [18].

Czy HHE stanowi przeciwwskazanie do dalszych szczepień?

Nie, HHE nie jest powodem do rezygnacji ze szczepień [19], a korzyści wynikające ze szczepienia są większe niż ryzyko związane z pojawieniem się kolejnych epizodów [11]. Każdy przypadek należy jednak rozważyć indywidualnie po konsultacji z lekarzem. Kiedyś uważano, że HHE faktycznie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji szczepień przeciwko krztuścowi. Jednakże, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, w zdecydowanej większości przypadków można kalendarz dalej realizować [20] [5]. Nie jest jednak tak, że przypadek HHE przejdzie bez echa. Jeżeli doszło do tego NOP, należy zachować środki ostrożności tj. realizacja dalszych szczepień w warunkach szpitalnych lub w poradni z uwzględnieniem 3-godzinnej obserwacji, która następnie będzie kontynuowana w domu przez rodziców, z możliwością stałego kontaktu z lekarzem. Jeżeli HHE wystąpił po szczepionce wP, schemat jest z reguły realizowany przy użyciu aP [21] i wówczas szczepionka przysługuje bezpłatnie [8]. W celu oceny bezpieczeństwa dalszych szczepień po epizodzie hipotoniczno-hiporeaktywnym przeprowadzono badanie, które objęło 66 dzieci u których ten odczyn wystąpił. U 63 dzieci HHE pojawił się po szczepionce ze składnikiem wP, a u 3 po aP. Spośród 66 dzieci u 64 szczepienia kontynuowano w specjalnej klinice, 59 dzieci otrzymało szczepionkę zawierającą komponentę krztuśca: 55 aP i 4 wP. U żadnego ze szczepionych dzieci HHE nie pojawił się ponownie. Wysunięto wnioski, że zdrowe dzieci, które doświadczyły HHE mogą z powodzeniem realizować program szczepień ochronnych [22].

Czy HHE prowadzi do trwałych zaburzeń neurologicznych?

Liczne dane mówią, że po HHE dzieci szybko wracały do stanu sprzed szczepienia, a sam HHE jest uznawany za samoograniczający się [18] [13]. HHE nie wywiera wpływu na dalszy rozwój neuromotoryczny u dzieci [2] [3]. Po HHE nie zaobserwowano trwałych zaburzeń funkcjonowania układu nerwowego [8] [4] [23] a rozwój dzieci u których doszło do HHE nie odbiega od przeciętnego rozwoju rówieśników [24]. Baraff i wsp. przeprowadzili badanie prospektywne oceniające częstość i charakter występowania NOP w ciagu 48 godzin po 15 752 dawkach DTP. Dziewięcioro dzieci doznało HHE. Po upływie 6-7 lat  autorzy skontaktowali się z rodzinami dzieci w celu oceny, czy HHE doprowadziło do poważnych zaburzeń neurologicznych. Ostatecznie uznano, że HHE nie doprowadza do jakichkolwiek poważnych uszkodzeń neurologicznych [25].

Podsumowanie

Epizod hipotoniczno-hiporeaktywny jest niewątpliwie przykrym doświadczeniem, które może budzić lęk i niepokój. Mimo problemu niedorejestrowania można, na podstawie wieloletnich danych z różnych krajów, wysunąć wniosek, że dochodzi do niego rzadko. Warto jednak zdawać sobie sprawę z możliwości jego wystąpienia. Po doświadczeniu tego niepożądanego odczynu poszczepiennego należy indywidualnie rozważyć dalsze postępowanie w czym może pomóc konsultacja w Poradni Szczepień. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, HHE nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji szczepień, także przeciwko krztuścowi. Zwykle do HHE dochodzi po szczepieniu z pełnokomórkowym komponentem krztuśca, choć zdarza się także po aP oraz innych szczepionkach bez składnika B. pertussis. Badania wskazują, że ten strasznie wyglądający epizod nie powoduje trwałych zaburzeń neurologicznych, a dzieci po jego doświadczeniu rozwijają się prawidłowo. Co więcej, HHE jest raczej zjawiskiem jednorazowym, a podanie kolejnych dawek szczepionki okazuje się bezpieczne i w zdecydowanej większości nie dochodzi do powtórzeń HHE.