EPIZOD HIPOTONICZNO-HIPOREAKTYWNY – niepożądany odczyn poszczepienny

Co to takiego?

Epizod hipotoniczno-hiporeaktywny (HHE) to stan podobny do wstrząsu i może wystąpić jako niepożądany odczyn poszczepienny, który ze względu na swój nieprzyjemny charakter wizualny, budzi wśród rodziców niepokój i który może zniechęcić do dalszych szczepień [1]. Przy okazji tego wpisu już o nim wspominałam, ale dzisiaj przyjrzymy się mu dokładniej.

Na HHE składa się obniżenie napięcia mięśniowego, zmniejszona i osłabiona reakcja na bodźce, bladość i bezwładność, czas trwania to od minuty do 48 godzin. Uznaje się, że HHE pojawia się do 2 dni po szczepieniu [2] [3] ale najczęściej jest to okres pierwszych 12 godzin [4]. Pierwotnie, HHE wiązano ze szczepionką zawierającą pełnokomórkowy składnik krztuśca – wP [5] [6], ale tak naprawdę nie jest to jedyna szczepionka po której może dojść do tego NOP. Wskazuje się potencjalne ryzyko HHE ze szczepionką przeciwko ospie wietrznej [7]. HHE obserwowano także po innych szczepionkach [8], np. MMR, Priorix [9], PCV-13 [10] oraz po szczepionkach z acelularnym składnikiem B. pertussis – aP [3] [2] choć – i to należy podkreślić – po szczepionkach z aP ryzyko HHE jest niższe [11] [12] [13] [14] [15] [3]. Szczepienie aP zmniejsza ryzyko HHE w porównaniu z wP o 56% [16].

Jak często HHE występuje?

Zdarza się, że lekarze mają problem z identyfikacją HHE i nie wiążą objawów z podaniem szczepionki [14]. I choć niekiedy określenie związku przyczynowego między objawami a szczepionką może być trudne, mimo wszystko należy zgłaszać wszelkie niepokojące i podejrzane zdarzenia [17]. H. Czajka i J. Wysocki podkreślają, że przypadki HHE są niedorejestrowane [14]. Ich badanie obejmuje 49 dzieci z Wojewódzkiej Poradni Szczepień Ochronnych w Krakowie u których wystąpił HHE po podaniu DTPw.  U 37/49 dzieci nie stwierdzono żadnych patologii okresu noworodkowego. Tylko w 4 przypadkach lekarze, którzy skierowali dzieci do poradni rozpoznali HHE. NOP ten wystąpił najczęściej po 1 dawce szczepionki (21/49), po 2 (16/49), średni wiek dzieci wynosił 3, 4 miesiące, a czas wystąpienia HHE po szczepieniu to średnio 5 godzin. Okazuje się, że 46/49 dzieci nie ukończyło 6 miesiąca życia.  U 30 dzieci szczepienie kontynuowano aP i łącznie podano 61 dawek. Nie zaobserwowano po DTPa żadnych niepożądanych odczynów poszczepiennych. Za częstość HHE po szczepionce zawierającej wP uznaje się 1/1750 dawek [2]. WHO porównując szczepionki z wP i aP podaje, że częstość HHE wygląda dla nich kolejno: 57-250/100 000 i 14-62/100 000 dawek [13]. W 2009 roku w Australii odnotowano 3/100 000 przypadków HHE po aP podawanej dzieciom poniżej 1 roku życia [18].

Czy HHE stanowi przeciwwskazanie do dalszych szczepień?

Nie, HHE nie jest powodem do rezygnacji ze szczepień [19], a korzyści wynikające ze szczepienia są większe niż ryzyko związane z pojawieniem się kolejnych epizodów [11]. Każdy przypadek należy jednak rozważyć indywidualnie po konsultacji z lekarzem. Kiedyś uważano, że HHE faktycznie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji szczepień przeciwko krztuścowi. Jednakże, zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, w zdecydowanej większości przypadków można kalendarz dalej realizować [20] [5]. Nie jest jednak tak, że przypadek HHE przejdzie bez echa. Jeżeli doszło do tego NOP, należy zachować środki ostrożności tj. realizacja dalszych szczepień w warunkach szpitalnych lub w poradni z uwzględnieniem 3-godzinnej obserwacji, która następnie będzie kontynuowana w domu przez rodziców, z możliwością stałego kontaktu z lekarzem. Jeżeli HHE wystąpił po szczepionce wP, schemat jest z reguły realizowany przy użyciu aP [21] i wówczas szczepionka przysługuje bezpłatnie [8]. W celu oceny bezpieczeństwa dalszych szczepień po epizodzie hipotoniczno-hiporeaktywnym przeprowadzono badanie, które objęło 66 dzieci u których ten odczyn wystąpił. U 63 dzieci HHE pojawił się po szczepionce ze składnikiem wP, a u 3 po aP. Spośród 66 dzieci u 64 szczepienia kontynuowano w specjalnej klinice, 59 dzieci otrzymało szczepionkę zawierającą komponentę krztuśca: 55 aP i 4 wP. U żadnego ze szczepionych dzieci HHE nie pojawił się ponownie. Wysunięto wnioski, że zdrowe dzieci, które doświadczyły HHE mogą z powodzeniem realizować program szczepień ochronnych [22].

Czy HHE prowadzi do trwałych zaburzeń neurologicznych?

Liczne dane mówią, że po HHE dzieci szybko wracały do stanu sprzed szczepienia, a sam HHE jest uznawany za samoograniczający się [18] [13]. HHE nie wywiera wpływu na dalszy rozwój neuromotoryczny u dzieci [2] [3]. Po HHE nie zaobserwowano trwałych zaburzeń funkcjonowania układu nerwowego [8] [4] [23] a rozwój dzieci u których doszło do HHE nie odbiega od przeciętnego rozwoju rówieśników [24]. Baraff i wsp. przeprowadzili badanie prospektywne oceniające częstość i charakter występowania NOP w ciagu 48 godzin po 15 752 dawkach DTP. Dziewięcioro dzieci doznało HHE. Po upływie 6-7 lat  autorzy skontaktowali się z rodzinami dzieci w celu oceny, czy HHE doprowadziło do poważnych zaburzeń neurologicznych. Ostatecznie uznano, że HHE nie doprowadza do jakichkolwiek poważnych uszkodzeń neurologicznych [25].

Podsumowanie

Epizod hipotoniczno-hiporeaktywny jest niewątpliwie przykrym doświadczeniem, które może budzić lęk i niepokój. Mimo problemu niedorejestrowania można, na podstawie wieloletnich danych z różnych krajów, wysunąć wniosek, że dochodzi do niego rzadko. Warto jednak zdawać sobie sprawę z możliwości jego wystąpienia. Po doświadczeniu tego niepożądanego odczynu poszczepiennego należy indywidualnie rozważyć dalsze postępowanie w czym może pomóc konsultacja w Poradni Szczepień. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy, HHE nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji szczepień, także przeciwko krztuścowi. Zwykle do HHE dochodzi po szczepieniu z pełnokomórkowym komponentem krztuśca, choć zdarza się także po aP oraz innych szczepionkach bez składnika B. pertussis. Badania wskazują, że ten strasznie wyglądający epizod nie powoduje trwałych zaburzeń neurologicznych, a dzieci po jego doświadczeniu rozwijają się prawidłowo. Co więcej, HHE jest raczej zjawiskiem jednorazowym, a podanie kolejnych dawek szczepionki okazuje się bezpieczne i w zdecydowanej większości nie dochodzi do powtórzeń HHE.

SKUTECZNOŚĆ SZCZEPIONKI 4CMenB PRZECIWKO MENINGOKOKOM B

Stworzenie skutecznej szczepionki przeciwko meningokokom B nie było proste, a to właśnie grupa B Neisseria meningitidis jest odpowiedzialna za większość przypadków choroby inwazyjnej we wszystkich grupach wiekowych, ze szczególnym naciskiem na pierwsze 4 lata życia. Więcej o meningokokach możecie znaleźć w tym wątku. Neisseria meningitidis grupy B posiada w osłonach homopolimery kwasu N-acetyloneuraminowego, wchodzące w skład ludzkich glikoprotein, a znaczy to mniej więcej tyle, że polisacharyd serogrupy B jest antygenowo podobny do tkanek ludzkich (OUN) –  stąd niska skuteczność szczepionek skoniugowanych przeciwko MenB. Na drodze prób i błędów udało się w końcu stworzyć odpowiednią szczepionkę stosując metodę tzw. odwrotnej wakcynologii, gdzie na przy użyciu analiz genomicznych można wytypować najlepsze cele dla komórek układu immunologicznego.

Wielka Brytania była pierwszym krajem, gdzie w 2015 wprowadzono szczepionkę 4CMenB do finansowanego ze środków publicznych krajowego programu szczepień ochronnych. W grudniu 2016 ukazało się badanie oceniające skuteczność rzeczywistą szczepionki, którą podawano angielskim niemowlętom stosując schemat dwudawkowy.  Szczepionka okazała się wysoce skuteczna w zapobieganiu IChM (Inwazyjnej Chorobie Meningokokowej) u niemowląt. Przypadki IChM zostały zredukowane o połowę w ciągu 10 miesięcy od wprowadzenia szczepionki 4CMenB do programu masowej immunizacji [1]

Również w 2016 roku – tyle, że uwzględniając sytuację w Polsce – przeprowadzono badanie przy zastosowaniu metody MATS, która umożliwia określenie profili antygenowych poszczególnych szczepów MenB podatnych na działanie bakteriobójcze w teście aktywności bakteriobójczej surowicy z użyciem ludzkiego dopełniacza – hSBA. Badaniu poddano 196 izolatów pochodzących z Polski w latach 2010 i 2011. Pokrycie każdego z antygenów szczepionki 4CMenB było następujące: fHbp 73,0% (95% CI: 68,9-77,5%), NHBA 28,6% (95% CI: 13,3-47,4%), NadA 1,0% (95% CI: 1,0-2,0%) i PorA 10,2%. Wyniki badania wskazują na wysoki zasięg szczepionki 4CMenB w Polsce. [2]

W 2016 roku Basta i wsp. opublikowali badanie oceniające immunogenność  szczepionki wśród nastolatków, która podana została podczas wybuchu epidemii na jednym z uniwersytetów. Spośród 499 osób, które otrzymały dwie dawki 4CMenB w odstępie 10 tygodni, 66.1% było seropozytywnych [3]. Z kolei w Chile 1631 nastolatków w wieku 11-17 lat otrzymało co najmniej jedną dawkę 4CMenB. Istotnym jest to, że po 6 miesiącach aż 91-100% uczestników szczepionych dwiema lub trzema dawkami wykazywało ochronne miano przeciwciał względem badanych szczepów, a w przypadków osób po jednej dawce szczepionki, było to 73-76%. Po zastosowaniu dawki uzupełniającej, seroprotekcja wynosiła 99-100% [4]. Oznacza to, że szczepionka przeciwko meningokokom grupy B może być stosowana u nastolatków i jest ona immunogenna.

W kwietniu 2018 opublikowano metaanalizę określającą bezpieczeństwo szczepionki 4CMenB oraz jej immunogenność wobec czterech szczepów referencyjnych 30 dni po cyklu szczepienia pierwotnego (dzieci 3 dawki, nastolatki 2 dawki), 30 dni po cyklu szczepienia włączając dawkę przypominającą (tylko dzieci) oraz 6 miesięcy lub więcej po cyklu pierwotnym i 6 miesięcy lub więcej po cyklu pierwotnym + dawce przypominającej. Ogólny odsetek dzieci i młodzieży u których doszło do serokonwersji wynosił dla poszczególnych szczepów: 92% dla 44/76-SL, 91% dla 5/99, 84% dla NZ98/254 i 87% dla M10713. Po 6 miesięcach od zakończenia cyklu szczepienia pierwotnego wysoką immunogenność względem 3 szczepów obserwowano u nastolatków ≥77%, a w przypadku dzieci względem 2 szczepów ≥ 67%. Podanie dawki przypominającej ponownie zwiększyło odsetek pacjentów u których doszło do serokonwersji – ≥93% dla wszystkich szczepów, ale po 6 miesiącach od podania dawki przypominającej, odsetek pacjentów z serokonwersją wobec szczepów 44/76-SL i NZ98/254 powrócił do podobnego poziomu, jak 6 miesięcy po cyklu pierwotnym. Dawka przypominająca jest wymagana dla dzieci w celu przedłużenia ochrony przed szczepem M10713. Długoterminowa immunogenność wobec szczepu NZ98/254 jest znacznie słabsza niż w przypadku pozostałych 3 szczepów [5].

W jednym z regionów prowincji Quebec w Kanadzie przeprowadzono kampanię masowych szczepień 4CMenB w okresie 05-12.2014 [6]. W maju i czerwcu pierwszą dawkę szczepionki otrzymało 43 740 osób w wieku od 2 miesięcy do 20 lat, a kolejna dawka podana została we wrześniu i październiku. Po zakończeniu kampanii, w 2016 roku zaprezentowano wnioski, że częstość IChM w regionie spadła i wśród zaszczepionych osób nie zgłoszono żadnego przypadku choroby [7]. Monitorowano także częstość działań niepożądanych po szczepieniu i wśród nastolatków i młodych dorosłych dominowało gorsze samopoczucie (60%), odczyn miejscowy (56%) oraz problemy ze strony układu pokarmowego (40%).  Gorączka występowała u mniej niż 10% szczepionych po pierwszej dawce, a u 11% po drugiej dawce. Dwoje dzieci hospitalizowano prawdopodobnie z powodu problemów zdrowotnych związanych ze szczepionką – reakcja alergiczna i drgawki gorączkowe. Dzieci szybko wróciły do zdrowia.

Istnieją także doniesienia, że szczepionka 4CMenB może chronić krzyżowo przed zakażeniem przez Neisseria gonorhoeae, co jest efektem 80-90% zgodności genetycznej tych bakterii. N. gonorhoeae  jest przyczyną rzeżączki. I nawet, jeśli ochrona miałaby oscylować w granicach 20-30%, ma to i tak ogromne znaczenie dla profilaktyki rzeżączki [8] [9].

MMR CZY PRIORIX?

Obie szczepionki skierowane są przeciwko trzem chorobom – odrze, śwince oraz różyczce. Obie zawierają żywe, atenuowane wirusy, choć różne szczepy. W tym wpisie przedstawione zostaną ich różnice i podobieństwa.

W 2004 roku ukazało się badanie obejmujące 49 dzieci, które w wieku 12 miesięcy otrzymały pierwsze szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce. Grupa szczepionych MMR obejmowała 23 dzieci, a grupa Priorix – 26. Szczepionka MMR okazała się bardziej bolesna od Priorix [1]. Najpierw Tabela, a poniżej rozwinięcie tematu.

 

Tab. 1. MMR i Priorix. Opracowanie własne na podstawie ChPL [2] [3] oraz Źródła1 i Źródła2.

Szczep RIT 4385 pochodzi od szczepu Jeryl Lynn. Obydwa szczepy wykazują słabą reaktogenność na podobnym poziomie [4]. Jak widać w żadnej ze szczepionek nie używa się bardziej reaktogennego szczepu Urabe, który łączony jest z poszczepiennym aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych [5] [6]. Szczepionka M-M-RVAXPRO zawiera jako stabilizator rekombinowaną albuminę ludzką, która może być przyczyną nadwrażliwości [7].

Białko jaja kurzego

Wirusy szczepionkowe mogą być hodowane na fibroblastach zarodków kurzych albo na zarodkach kurzych zagnieżdżonych w jajach (grypa, żółta gorączka). Szczepionki przeciwko odrze-śwince-różyczce produkowane są z użyciem fibroblastów i zawierają nieznaczną ilość białka jaja kurzego [8]. Oznacza to, że tak produkowane szczepionki MOGĄ być stosowane u osób ze stwierdzoną alergią na białko jaja kurzego. Obliczono, że jedna dawka szczepionki MMR zawiera 37 pg owoalbuminy, a badania kliniczne wykazały bezpieczeństwo podania szczepionki dzieciom z alergią na białko jaja kurzego [9] . Ilość białka kurzego zawartego w szczepionce odra-świnka-różyczka jest niewystarczająca do wywołania reakcji alergicznej [10]. Po szczepieniu tymi szczepionkami ryzyko wystąpienia reakcji alergicznej u dziecka z alergią na białko jaja kurzego nie jest większe niż u innych dzieci – bez alergii. Oznacza to, że ciężkie objawy alergii po spożyciu białka jaja kurzego i produktów je zawierających ani dodatnie testy skórne i wysokie wartości swoistej IgE wskazujące na silną reakcję alergiczną na antygeny białka jaja kurzego – NIE są przeciwwskazaniem do szczepienia. [11]

Żelatyna i neomycyna

Silna reakcja alergiczna oraz ryzyko wstrząsu anafilaktycznego po szczepieniu odra-świnka-różyczka może wystąpić nie jako reakcja na białko jaja kurzego, tylko inny składnik szczepionki [12] [13]. I tu istotną rolę odgrywają neomycyna i żelatyna.  Szczepionka Priorix nie zawiera żelatyny, natomiast MMR – tak. Obie szczepionki zawierają neomycynę. [14] Przeprowadzono badanie wśród dzieci u których wystąpiła reakcja alergiczna po podaniu MMR. Spośród 26 dzieci aż u 24 wykazano obecność przeciwciał anty-żelatynowych w klasie IgE [15] W badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych tylko 6 na 22 dzieci z ciężką reakcją alergiczną po immunizacji MMR miało IgE anty-żelatynowe. U żadnego z nich nie stwierdzono reakcji alergicznej po spożyciu jedzenia zawierającego żelatynę. [16] Większość reakcji alergicznych na neomycynę to reakcje typu późnego, które nie stanowią przeciwwskazania do dalszych szczepień [J. Biernacka 2016].

Skuteczność i reaktogenność

W 2018 roku ukazało się badanie porównujące skuteczność i bezpieczeństwo obu szczepionek. Zarówno Priorix, jak i MMR wykazały reaktogenność na poziomie porównywalnym. Obie były dobrze tolerowane. Po obu szczepionkach najczęstszymi odczynami było zaczerwienienie, ból w miejscu podania szczepionki oraz gorączka. Obie szczepionki są zdolne do indukowania silnej odpowiedzi ze strony układu immunologicznego [17]. Szczepionki MMR i Priorix podano jako pierwszą dawkę dzieciom w wieku 12-15 miesięcy, gdzie odpowiedź serologiczna na poszczególne składniki była porównywalna dla obu szczepionek i wynosiła dla Priorix: 98,3-99,2% (odra), 89,7-90,7% (świnka) i 97,5-98,8% (różyczka), a dla MMR: 99,6%, 91,1% i 100 %. Nie zaobserwowano także większych różnic w częstości nagłych i poważnych odczynów poszczepiennych [18]Podobną immunogenność obu szczepionek wykazano także w badaniu u 7500 niemowląt w wieku 9-27 miesięcy. Skuteczne okazało się także podanie szczepionki Priorix jako dawki przypominajacej dla dzieci w wieku 4-6 lub 11-12 lat, którym jako pierwszą dawkę podano MMR w 2 roku życia. W badaniach porównawczych, po podaniu Priorix rzadziej obserwowano miejscowe działania niepożądane tj. obrzęk, ból i zaczerwienienie, niż po MMR [19] [20].

Wyk. 1. Liczba NOP zgłoszonych po szczepieniu przeciwko odrze, śwince i różyczce w Polsce w 2015 roku. Na podst. J. Biernacka, Niepożądane odczyny poszczepienne po zastosowaniu szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce w Polsce w 2015 roku, ALMANACH, 2016.

Ze 122 zgłoszeń MMR za ciężkie uznano 58, co widać na Wykresie 2.

Wyk. 2. Podział zgłoszeń dla M-M-RVAXPRO – ciężkie i nie określone jako ciężkie. Na podst. J. Biernacka, Niepożądane odczyny poszczepienne po zastosowaniu szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce w Polsce w 2015 roku, ALMANACH, 2016.

Ze 113 zgłoszeń dla Priorix, za ciężkie uznano 49 przypadków.

Wyk. 3. Podział zgłoszeń dla Priorix – ciężkie i nie określone jako ciężkie. Na podst. J. Biernacka, Niepożądane odczyny poszczepienne po zastosowaniu szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce w Polsce w 2015 roku, ALMANACH, 2016.

Spośród wszystkich zgłoszonych w 2015 roku w Polsce niepożądanych odczynów poszczepiennych po MMR i Priorix, ciężkie przypadki dotyczyły 48% MMR, a 40% Priorix. Najczęstszym niepożądanym odczynem po szczepieniu MMR oraz Priorix była gorączka, która przy Priorix zgłaszana była częściej. Gorączka występowała zwykle między 7 a 12 dniem po szczepieniu. Odczyn ten zakwalifikowano jako ciężki, ponieważ w niektórych przypadkach konieczna była hospitalizacja. Mimo częstszych zgłoszeń gorączki po Priorix, częstość drgawek jest zbliżona dla obu szczepionek. Zgłoszenia dotyczące reakcji skórnych uogólnionych obejmowały przy MMR większość przypadków wysypki odropodobnej (11 przypadków), mniej różyczkopodobnej (2 przypadki) i pokrzywki (3 przypadki ). Przy Priorix zgłoszono po 5 przypadków wysypki odropodobnej i różyczkopodobnej. Najczęstszymi odczynami ze strony przewodu pokarmowego dla obu szczepionek były wymioty i biegunka, rzadziej brak apetytu. Epizod hipotoniczno-hiporeaktywny (HHE) częściej obserwowany był po podaniu MMR niż Priorix. Spośród wszystkich NOP najbardziej niepokojące dla rodziców są: HHE, ciągły płacz, drgawki. W Tabeli 1 przedstawiam w ujęciu procentowym NOP klasyfikowane jako ciężkie po MMR i Priorix [21].

Wyk.4. Niepożądane odczyny poszczepienne po MMR i Priorix w Polsce w 2015 roku. Na podst. J. Biernacka, Niepożądane odczyny poszczepienne po zastosowaniu szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce w Polsce w 2015 roku, ALMANACH, 2016.

Na koniec dodam, że szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce nie są przyczyną autyzmu [22] [23] [24], choroby Leśniowskiego-Crohna [25] [26] [27], ani cukrzycy typu 1 [28] [29] [30].

ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA PO SZCZEPIENIU I W EFEKCIE NATURALNEGO KONTAKTU Z PATOGENEM

Czasami słyszy się:

chciał(a)bym, aby moje dziecko wytworzyło samo odporność względem danej choroby

Organizm dziecka tworzy ją sam. Tak, podczas szczepienia również. Szczepienie ma pobudzać organizm do wytworzenia odporności swoistej humoralnej oraz komórkowej. Stosowane w PSO szczepionki mają za zadanie generować odporność w sposób czynny. Szczepienie w mniejszym lub większym stopniu naśladuje to, co dzieje się podczas zakażenia na drodze naturalnego kontaktu z czynnikiem chorobotwórczym. W zależności od rodzaju szczepionki, indukowana odpowiedź może być identyczna,  jak w przypadku kontaktu naturalnego lub niepełna. Każdą szczepionkę powinno się rozpatrywać indywidualnie.

SZCZEPIENIA DZIECI Z WADAMI SERCA

Niemowlęta i dzieci z chorobami sercowo-naczyniowymiw grupie ryzyka ciężkiego przebiegu chorób infekcyjnych [1] . Szczególnie niebezpieczne są zakażenia spowodowane przez Streptococcus pneumoniae, czyli pneumokoki [2] [3], wirusy grypy [4] oraz respiratory syncytial virus – RVS. Opóźnianie szczepień bez wskazań medycznych jest niewłaściwe, bo trzeba pamiętać, że najwyższą zapadalność na zakażenia pneumokokowe obserwuje się między 6 a 11 miesiącem życia [5] . W związku z tym, aby doszło do utworzenia odpowiedniej ochrony należy przejść cały schemat szczepienia pierwotnego, a później podać dawkę uzupełniającą, której celem jest generowanie ochrony długotrwałej [6] [7] .

U osób z ubytkami przegrody międzykomorowej, międzyprzedsionkowej, przedsionkowo-komorowej, z kardiomiopatiami oraz ze złożonymi siniczymi wadami serca – tetralogia Fallota, wspólny pień tętniczy, zrośnięcie zastawek – obserwuje się większą podatność na choroby układu oddechowego. Zwiększony przepływ płucny prowadzi do zastoju krwi w naczyniach płucnych, czego efektem jest przekrwienie i obrzęk błon śluzowych dróg oddechowych. Zwiększona ilość wydzieliny stanowi doskonałe warunki do rozwoju i namnażania się drobnoustrojów ułatwiając tym samym rozwój infekcji układu oddechowego [8] . Może dochodzić do osłabienia wydolności serca oraz zaburzeń oddychania [9] [10]. Ze względu na częste hospitalizacje dzieci z wadami serca powinny być szczepione z poszerzeniem kalendarza o szczepienia zalecane, jeśli tylko nie ma ku temu przeciwwskazań. Częste pobyty w szpitalu, niewydolność oddechowa połączona z przedłużającą się wentylacją mechaniczną – negatywnie wpływają na rokowanie w przypadku infekcji układu oddechowego w tej grupie pacjentów [11]. Operacje, zwłaszcza te na otwartym sercu, nie są obojętne dla układu immunologicznego dziecka [12].

SZCZEPIENIA PRZED PODRÓŻĄ

Przed podróżą każdy powinien zasięgnąć informacji na temat sytuacji epidemiologicznej panującej na obszarze planowanego wyjazdu. W tym celu najlepiej udać się do lekarza medycyny podróży lub chorób tropikalnych. Pomoże on ustalić indywidualny plan uodpornienia w zależności od naszego wieku, czasu wyjazdu, miejsca oraz sposobu podróżowania.  Pamiętać należy też o realizacji szczepień z odpowiednim wyprzedzeniem, by doszło do wywołania skutecznej reakcji organizmu na podane antygeny. Przyjmuje się, że do szczepienia powinno dojść mniej więcej 8 tygodni przed planowanym wyjazdem.

Część szczepień, którym poddani zostaliśmy w dzieciństwie, a nie otrzymaliśmy dawek przypominających powinna zostać uzupełniona. I choć w Polsce od lat nie notuje się błonicy, to nie oznacza to, że nie występuje ona w rejonie w który się wybieramy. Odporność po szczepieniu utrzymuje się do 10 lat. Podobnie sytuacja wygląda w przypadku tężca – 10 lat po szczepieniu należy otrzymać dawkę przypominającą. Ze względu na drogi zakażenia, to uodpornienie indywidualne determinuje wrażliwość społeczeństwa na tężec. Podobnie sprawa wygląda z polio – choć doszło do eradykacji wirusa dzikiego w Europie należy pamiętać, że endemiczne ogniska stale pojawiają się w Azji czy Afryce.

LEKI PRZECIWGORĄCZKOWE A IMMUNOGENNOŚĆ SZCZEPIONEK

Podwyższenie temperatury ciała jest bardzo starym mechanizmem obronnym organizmu w odpowiedzi na antygeny i toksyny. Jest to przejaw walki i ogranicza w ten sposób proliferację drobnoustroju i pozytywnie wpływa na pracę mechanizmów cytotoksycznych. Gorączka wzmaga fagocytozę, biosyntezę białka ostrej fazy, pozytywnie wpływa zarówno na odporność humoralną, jak i komórkową. Poprzez zmianę ekspresji cząstek adhezyjnych podniesienie temperatury zwiększa zasiedlenie przez leukocyty obwodowych narządów limfatycznych. Zadaniem gorączki jest więc przywrócenie stabilnego środowiska wewnętrznego, które zostało zaburzone przez jakiś czynnik chorobotwórczy. Temperatura ciała wzrasta w wyniku ścisłej współpracy układu odpornościowego z OUN. Pierwszy sygnał powstaje wskutek aktywacji odporności nieswoistej poprzez identyfikację czynnika chorobotwórczego przez receptory rozpoznające wzorce. Pod wpływem zaktywowanych pirogenów egzogennych (np. cząstki bakterii, wirusów, grzybów) kompetentne komórki układu odpornościowego syntetyzować będą pirogeny endogenne (interleukiny, interferony i inne cytokiny). Wzajemne oddziaływanie cytokin jest procesem bardzo złożonym, więc napiszę jedynie, że mogą one stymulować lub hamować ekspresję własną lub innych cząstek. W wyniku przyłączenia cytokiny do receptora (w przedwzrokowej przedniej części podwzgórza) dojdzie do aktywacji fosfolipazy A2, która poprzez uwalnianie kwasu arachidonowego wpływa na wytwarzanie zwiększonej ilości prostaglandyn E2. Efektem jest zmniejszenie liczby wyładowań w ciepłowrażliwych neuronach okolicy podwzgórza. Dochodzi do zmniejszenia utraty ciepła i zwiększenia wytwarzania ciepła.

NEISSERIA MENINGITIDIS A INWAZYJNA CHOROBA MENINGOKOKOWA

Czym jest Neisseria meningitidis?

N. meningitidis, czyli dwoinka nagminnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub po prostu meningokok jest bakterią G(-) układającą się, jak sama nazwa wskazuje – w dwoinki. Jedynym miejscem ich bytowania są błony śluzowe człowieka. Dwoinki typowe dla rodzaju Neisseria posiadają wielocukrową otoczkę, a jej  różnice w budowie antygenowej stanowią podstawę do podziału na grupy serologiczne. Bakteria ta jest dość wybredna jeśli chodzi o warunki życia i umiera w kilka godzin na niekorzystnym gruncie, poza organizmem.

Fot. 1. Neisseria meningitidisŹródło

WSKAZANIA I PRZECIWWSKAZANIA DO SZCZEPIEŃ

Zanim dana osoba zostanie zaszczepiona, powinna przejść badanie lekarskie połączone z wywiadem, który umożliwi lekarzowi podjęcie właściwej decyzji. Lekarz powinien zapytać o aktualny stan zdrowia, ewentualne alergie pokarmowe, na leki, szczepionki i in. Powinien także zapytać, czy po poprzednich szczepieniach wystąpiły jakieś poważne reakcje oraz czy osoba, która ma zostać poddana szczepieniu przyjęła w ostatnich 12 miesiącach preparaty krwi i krwiopochodne (dot. zwłaszcza szczepionek żywych) oraz czy w ciągu ostatnich 4 tygodni miało miejsce inne szczepienie. Istotną informacją jest także to, czy pacjentka jest w ciąży lub czy istnieje prawdopodobieństwo ciąży w najbliższym miesiącu. Pod uwagę powinno się zatem brać historię chorób, szczepień i ogólne zasady dotyczące wskazań i przeciwwskazań do wykonania tej procedury. Określenie wskazania do szczepień zależne jest od stanu zdrowia, sytuacji epidemiologiczno-społecznej i polega na określeniu stopnia bezpieczeństwa szczepionki i ryzyka związanego z daną chorobą zakaźną.

Fot. 1. Przed szczepieniem lekarz kwalifikujący przeprowadza badanie fizykalne połączone z wywiadem. Źródło