BŁONICA, TĘŻEC I KRZTUSIEC

Błonica

Wywoływana przez G(+) pałeczkę Corynebacterium diphtheriae (maczugowiec błonicy).

Fot. 1. C. diphtheriae. Źródło

Działanie miejscowe polega kolonizacji górnych dróg oddechowych i powstawaniu błon rzekomych ściśle związanych z błoną śluzową, natomiast działanie ogólne polega na wydzielaniu przez bakterię egzotoksyny, która z miejsca kolonizacji dostaje się do krwi.

Fot. 2. Błony rzekome powstałe w wyniku błonicy. Źródło

Toksyna zostaje rozłożona enzymatycznie na fragment A i B. Fr. B łączy się z receptorem komórek organizmu zainfekowanego, a fr. A przenika do ich wnętrza w wyniku czego dochodzi do zablokowania syntezy białek i śmierci komórki. Egzotoksynę błoniczą cechuje wysokie powinowactwo do układu nerwowego, zwłaszcza do układu bodźcoprzewodzącego serca i nadnerczy – u chorego może dojść do nagłego zatrzymania krążenia. Dyskretne cechy zapalenia mięśnia sercowego zaobserwować można średnio u 2/3 przypadków, a jawne u 10-25% i ukazują się zazwyczaj po 10-14 dniach od wystąpienia pierwszych objawów choroby. Przechorowanie błonicy może pozostawić trwałe uszkodzenie mięśnia sercowego. Zmiany w układzie nerwowym zazwyczaj ustępują nie pozostawiając trwałych następstw, choć mijają bardzo powoli. Wyróżnia się błonicę gardła, krtani i tchawicy, nosa, ucha i skóry z czego ostatnie trzy są najłagodniejsze.

Tężec

Wywoływany przez G(+), beztlenową laseczkę Clostridium tetani (laseczka tężca). Do zakażenia dochodzi wskutek zabrudzenia rany zarodnikami lub laseczkami tężca z podłoża. Tetanospazmina, inaczej jad tężcowy, wiąże się obwodowym neuronem ruchowym (Rys. 1) Po wniknięciu do aksonu przemieszcza się drogą wsteczną w kierunku komórek nerwowych pnia mózgu i rdzenia kręgowego. Następnie przedostaje się poprzez synapsę do zakończenia przedsynaptycznego i blokuje uwalnianie inhibitorów neuroprzekaźnikowych – Gly, GABA.

Rys. 1. Mechanizm działania toksyny tężcowej (niebieskie punkty). Linie niebieskie i zielone przedstawiają mikrotubule, a linie czerwone to filamenty aktynowe. Umożliwiają one transport wsteczny toksyny tężcowej. Czerwony krzyżyk przedstawia blokowanie glicyny. Źródło

Efektem działania tetanospazminy jest stałe i nadmierne pobudzenie neuronów ruchowych. Okres wylęgania trwa od kilku dni do kilkunastu tygodni i uznaje się, że im jest on krótszy, tym choroba gorzej przebiega.

Fot. 3. Uśmiech sardoniczny u chorującej na tężec, powstały wskutek skurczów mięśni mimicznych.  Źródło

Istnieje też tężec noworodków i do zarażenia dochodzi w wyniku porodu w złych warunkach. Ta postać tężca niemal zawsze kończy się śmiercią dziecka. Najczęściej występuje uogólniona postać tężca i związane z nią zaburzenia układu wegetatywnego, które najbardziej nasilone są w 2 tygodniu, są najczęstszą przyczyną śmierci – nadciśnienie tętnicze, częstoskurcz, hipotensja i bradykardia, arytmie, nagłe zatrzymanie krążenia.\

Krztusiec

Wywoływany przez G(-) pałeczkę, dotyka głównie dzieci do 5 roku życia. Zakaźność jest bardzo wysoka – kontakt „domowy” wywołuje zakażenie w 90-100% przypadków. Najwyższa zakaźność dotyczy fazy nieżytowej (1-2 tygodnie). Toksyna krztuścowa stymuluje produkcję przeciwciał kl. IgG i IgE. Dzieci immunizowane tylko toksoidem krztuścowym o 80-90% rzadziej manifestują objawy ciężkiego kaszlu niż dzieci z grupy kontrolnej. Swoiste przeciwciała stopniowo eliminują pałeczki z dróg oddechowych.

Rys. 2. Interakcje B. pertussis z nabłonkiem rzęskowym wyściełającym drogi oddechowe. Prawidłowe funkcjonowanie rzęsek polega na ich ciągłym ruchu i usuwaniu drobnoustrojów. Zakażenie B. pertussis zaburza ich pracę. Widać oddziaływanie pertaktyn (PRN), toksyny krztuścowej (PTX) i hemaglutyniny włókienkowej (FHA). Dermonekrotoksyna (DNT) powoduje zwężenie naczyń krwionośnych. Źródło

U najmłodszych kaszel krztuścowy jest szczególnie niebezpieczny i ze względu na mniejsze niż u dzieci starszych światło górnych dróg oddechowych, nie obserwuje się wdechów w trakcie napadu. Wiąże się to z wymiotami, bezdechem oraz utratą przytomności. Przedłużający się stan niedotlenienia doprowadza do nieodwracalnych zmian w organizmie i w efekcie śmierci. Istnienie tzw. piania koguta przy kokluszu, związane jest z nagłym wdechem przy zamkniętej nagłośni. U 1/5 noworodków  i niemowląt u których doszło do wtórnej infekcji bakteryjnej obserwuje się ropne zapalenie płuc z elementami rozedmy lub niedodmy. To powikłanie występuje rzadziej u dzieci starszych.

Fot. 4. Rozległe obustronne krwawienie podspojówkowe i okołooczodołowe u chorego na krztusiec, spowodowane duszącym kaszlem towarzyszącym chorobie. Źródło

Powikłania nieurologiczne ze strony OUN dotykają 2-7% chorych i mają postać padaczki, niedowładu połowicznego, ślepoty, sztywności odmóżdżeniowej i śpiączki. W przypadku dzieci poniżej 12 miesiąca życia rokowania w związku z istniejącymi powikłaniami ze strony OUN wyglądają następująco: 1/3 zgon, 1/3 trwałe problemy neurologiczne (opóźnienie rozwoju, padaczki, porażenia ogniskowe), 1/3 wyzdrowienie. Istnieją inne czynniki mogące powodować kaszel identyczny, jak w przypadku krztuśca. Tę chorobę należy zawsze potwierdzić posiewem lub wstępnie – w bezpośrednim badaniu wydzieliny z jamy nosowo-gardłowej przy użyciu znakowanych przeciwciał.

Błonica – szczepy niewytwarzające toksyny

Toksynę błoniczą wytwarzają wyłącznie te maczugowce, które zostały zakażone tox-fagami i doszło do konwersji fagowej. Szczepy, które nie wytwarzają toksyny  odpowiedzialne są za chorobę inwazyjną, choć jeszcze do lat 90 uznawane były za niechorobotwórcze. W Polsce pierwszy przypadek bakteriemii i zapalenia wsierdzia wywołanego przez szczepy niewytwarzające toksyny odnotowano w roku 2004 i od tej pory, każdego roku notuje się podobne przypadki. Choroba inwazyjna głównie dotyczy osób nadużywających alkoholu i narkotyków dożylnych, a także osoby z marskością wątroby i dużą próchnicą zębów. Dochodzi do zapalenia wsierdzia, kości i szpiku, septycznego zapalenia stawów i utworzenia tętniaków mykotycznych. Przebieg choroby inwazyjnej charakteryzuje wysoka śmiertelność do blisko 40%. Szczepionka przeciwbłonicza zawiera toksoid błoniczy i chroni wyłącznie przed szczepami wytwarzającymi toksynę.

Jakie są dostępne szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi stosowane u dzieci do uodpornienia podstawowego?

Fot. 5. Szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (komponenta acelularna). Źródło

Pojedyncze:

Błonica:

D – gdy nie mogą być stosowane skojarzone

Tężec:

T – j.w.

2w1

Błonica-tężec

DT – j.w.

3w1

Błonica-tężec-krztusiec

DTP – DTPw

 Infanrix DTPa

Tripacel – DTPa

5w1

Błonica-tężec-krztusiec-polio-Haemophilus typ b:

Infanrix IPV+Hib – DTPa-IPV-Hib

Pentaxim – DTPa-IPV-Hib

 6w1

Błonica-tężec-krztusiec—wzw B-poliomyelitis-haemophilus typ b

Hexacima – DTPa-wzwB-IPV-Hib

Infanrix Hexa – DTPa-wzwB-IPV-Hib

ALE O CO CHODZI?

D – dyfteryt – błonica

T – tetanus – tężec

DTPw – błonica-tężec-krztusiec pełnokomórkowy

DTPa – błonica-tężec-krztusiec bezkomórkowy (acelularny)

Wzw B – wirusowe zapalenie wątroby typu B, do produkcji szczepionki używa się rekombinowanego antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B

IPV – inaktywowana przeciwko polio

Hib – Haemophilus influenzae typu b

Zasady uzupełniania szczepień DTP

Często rodzice zastanawiają się, czy odstępy pomiędzy kolejnymi dawkami szczepienia mogą ulec wydłużeniu, bo np. dziecko jest chore lub ktokolwiek z najbliższej rodziny z kim dziecko ma stały lub częsty kontakt. Odpowiedź to – może. Podane w Tabeli odstępy są minimalne i to tego należy szczególnie przestrzegać, by ostęp między szczepieniami nie był zbyt krótki.

I dawka

wiek minimalny

II dawka

minimalny odstęp od I dawki

III dawka

min. odst. od II dawki

IV dawka

min. odst. od III dawki

V dawka

min. odst. od IV dawki

6 tygodni 4 tygodnie 4 tygodnie 6 miesięcy 6 miesięcy

Tab. 1. Szczepienie podstawowe DTP, Mrożek-Budzyn D., Wakcynologia praktyczna, wyd. VI, 2016.

Dla szczepionek wysoce skojarzonych przyjmuje się schemat szczepienia taki, jak dla DTP. Należy bezwzględnie przestrzegać wieku, zarówno dolnej, jak i górnej granicy, w przeprowadzaniu szczepień i tak: DTPw nie może być stosowane po 3 r.ż., a DTPa po 7 r.ż. Jeżeli dziecko nie otrzymało dawki przypominającej w 6 r.ż., wówczas może otrzymać szczepionkę z mniejszą zawartością toksoidu błoniczego i krztuścowego – dTap.

Jaka jest skuteczność szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi?

W przypadku błonicy ochronne miano przeciwciał w wyniku szczepienia podstawowego uzyskuje się o 94-100% dzieci, w przypadku tężca jest to aż 100%. Skuteczność szczepienia przeciwko krztuścowi zależy od tego, czy komponenta krztuścowa jest w formie pełnokomórkowej (skuteczność 91-98%), czy  formie bezkomórkowej (skuteczność 81-89%). Po podaniu dawek przypominających wzrost poziomu przeciwciał przeciwko tej chorobie występuje o 95% szczepionych.

Jak długo utrzymuje się odporność poszczepienna, a jak długo odporność nabyta w wyniku naturalnej infekcji?

Odporność nabyta naturalnie przeciwko krztuścowi zanika po 7-20 latach, w wyniku szczepienia DTPw po 4-12 latach, a po DTPa 3-5 lat. W przypadku błonicy szczepienie należy powtarzać co 10 lat. Przechorowanie błonicy również nie daje trwałej odporności, może utrzymywać się nosicielstwo. Natomiast uodpornienie po szczepieniu anatoksyną tężcową trwa około 10 lat. Przechorowanie tężca nie daje odporności na powtórne zakażenie.

DTPa jest mniej skuteczna od DTPw

Z powodu odmiennego składu komponenty krztuścia w obu szczepionkach uruchamiane są w organizmie inne mechanizmy walki z patogenem. Szczepionka DTPw powoduje wytwarzanie przeciwciał o ochronnych właściwościach podobnie, jak czynią to B. pertussis w czasie naturalnego zakażenia. Odpowiedź DTPa jest mniej skuteczna, bo szczepionka nie zawiera wszystkich czynników wirulencji i wywołuje nieco odmienną reakcję organizmu niż szczepionka pełnokomórkowa lub zakażenie naturalne – w przypadku aP nie dochodzi do aktywacji makrofagów (brak odpowiedzi Th1) i przez to brak wydzielania IL-12 oraz brak wytwarzania przeciwciał opsonizujących IgG2a. Prościej mówiąc, odpowiedź przeciwko krztuścowi po podaniu DTPa wiąże się z powstawaniem przeciwciał antytoksynowych, a brak jest przeciwciał skierowanych przeciwko samej komórce bakteryjnej (opsonizacja) i zabijania jej przy udziale makrofagów. Ogólnie rzecz biorąc, szczepienia aP indukują odpowiedź humoralną odznaczającą się profilem cytokin w kierunku Th2, a szczepienia wP stymulując odpowiedź komórkową z udziałem limfocytów Th1. Wniosek z tego jest taki, że odpowiedź immunologiczna w wyniku podania aP jest niepełna, bo choć aP chroni przed ostrą postacią krztuśca – skierowana przeciwko toksynie, to nie usuwa bakterii z organizmu. Dziecko zaszczepione DTPa może stanowić rezerwuar bakterii, gdyż szczepionka jej nie eliminuje.

Sytuacja epidemiologiczna w Polsce

Obecnie nie notuje się już zachorowań na błonicę – w 1996 roku jedynie zgłoszono 9 przypadków, a przez kolejne trzy lata brak było doniesień o tej chorobie. W roku 2000 zanotowano jeden przypadek błonicy i od  tej pory brak zgłoszonych zachorowań. W przypadku tężca, stopień wyszczepienia populacji nie jest tak istotny, jak indywidualne uodpornienie – ze względu na drogi zakażenia. Sytuację tężca w Polsce opisuje poniższy wykres, sporządzony przeze mnie na podstawie meldunków o zachorowaniach na choroby zakaźne w Polsce NIZP-PZH.

Wyk. 1. Liczba zachorowań na tężec w latach 1995-2017.

Sytuacja krztuśca niestety nie wygląda już tak dobrze. Od wprowadzenia w Polsce w 1960 masowych szczepień przeciwko tej chorobie szczepionką pełnokomórkową DTPw, zachorowalność zaczęła spadać i tak od roku 1960, gdzie odnotowano zdecydowanie apogeum krztuścowe, bo zachorowań było blisko 96 000, w 1961 było już ich 53 000, a później już tylko mniej. Najniższe wartości odnotowano w latach 1976 do 1996, bo liczba przypadków krztuśca nie przekraczała 1000.

Wyk. 2. Liczba zachorowań na krztusiec w latach 1960-2017.

Następnie, i tu należy to zaznaczyć, mimo bardzo wysokiego poziomu wyszczepienia, bo powyżej 96%, zaczęło pojawiać się coraz więcej zachorowań na krztusiec. W latach 1997-98 nastąpił nagły wzrost zapadalności na tę chorobę i miało to miejsce wśród dzieci powyżej 5 roku życia. Powodem tego nie jest spadek poziomu zaszczepienia, tylko zmiany jakości komponenty krztuścowej stosowanej do produkcji szczepionki DTPw, co wydarzyło się między 1992 a 1997 rokiem. Zmiany w szczepionce polegały na, jak się okazuje, zbyt dużym obniżeniu ilości B. pertussis na pojedynczą dawkę. Znaczy to tyle, że spadła wartość uodparniająca. Idziemy dalej – widać na wykresie, powyżej 4000 zachorowań mamy w roku 2012, 2015 i 2016, gdzie ostatni raz miało to miejsce w 1971. Dlaczego mimo wysokiego poziomu wyszczepienia krztusiec nie chce odpuścić? Po pierwsze dlatego, że odporność po przechorowaniu, jak i po szczepieniu z czasem wygasa, a krztusiec u dorosłych przebiega dużo łagodniej niż u dziecka. Ciężko jest w ogóle określić zapadalność w grupie dorosłych ze względu na łagodny przebieg krztuśca, a trzeba pamiętać, że wciąż stanowi ona (ta grupa) rezerwuar B. pertussis, a tym samym źródło zakażenia dla dzieci. Po drugie – zmienność genetyczna B. pertussis, o czym napiszę poniżej.

Szczepienie ciężarnych przeciwko krztuścowi

Przez łożysko przekazywane są dziecku wyłącznie przeciwciała klasy IgG, a dzieje się to dzięki tzw. noworodkowym receptorom dla fragmentu Fc IgG (FcRn) umiejscowionych na trofoblaście. Transport IgG rozpoczyna się ok. 16 tg ciąży, ale największy ich transfer przypada na ostatnie tygodnie ciąży. Stąd też wcześniaki mają zmniejszoną odporność przeciwzakaźną w porównaniu z dziećmi urodzonymi w terminie. Po porodzie stężenie IgG zaczyna spadać, ale dzięki karmieniu piersią dziecku przekazywane są przeciwciała klasy IgA. W 2012 roku wprowadzono w Wielkiej Brytanii szczepienia przeciwko krztuścowi i wykazano powyżej 90% skuteczność szczepionki (Tdap) u niemowląt, których to matka została zaszczepiona. Badanie z udziałem blisko 20 tys. ciężarnych nie wskazuje na zwiększone ryzyko ani dla ciężarnych, ani dla płodu, niemiej eksperci nie są pewni, czy bierny transfer przeciwciał nie koliduje z właściwym, czynnym uodpornieniem niemowląt. Z. Dziubek podkreśla, że dzieci przed 6 miesiącem życia mogą zachorować na krztusiec, ponieważ przeciwciała biernie otrzymane od matki poprzez łożysko nie chronią przed infekcją. Sądzę, że na myśli miał tutaj to, że mimo odpowiedniego transportu przeciwciał poprzez łożysko dochodzi do ich szybkiego zaniku i stąd ochrona niemowląt jest raczej niewielka mimo, że po porodzie miano przeciwciał może wskazywać na wysoką skuteczność szczepienia.

Nieodporni dorośli są głównym rezerwuarem pałeczek krztuśca i przyczyną zachorowań wśród dzieci

Wykazano  we Francji, że to dorośli byli źródłem zakażenia aż w 88% rejestrowanych przypadków zachorowań na krztusiec u niemowląt. A do szpitala w Teksasie przyjęto całe 6 sztuk bobasów ze zdiagnozowanym krztuścem. Wszystkie one po porodzie były pod opieką osoby z personelu medycznego, którą męczył przewlekły kaszel, wymioty po kaszlu i duszności. Oczywiście w końcu potwierdzono u niej zakażenie B. pertussis. Opiekowała się ona 113 niemowlętami, a ostatecznie doszło do tego, że zaraziła ona 11 dzieci, czyli prawie 10% ze wszystkich z którymi miała w pracy kontakt. Wniosek jest taki, że osoby z personelu medycznego, mające kontakt z kobietami w ciąży, noworodkami i niemowlętami, powinny się regularnie szczepić. Ciężko jest w ogóle określić zapadalność w grupie dorosłych ze względu na łagodny przebieg krztuśca, a trzeba pamiętać, że to właśnie ta grupa stanowi rezerwuar B. pertussis, a tym samym źródło zakażenia dla dzieci.

Zmienność genetyczna B. pertussis

Kolejną kwestią wywierającą wpływ na wzrost zachorowań na krztusiec jest zmienność genetyczna obecnie izolowanych szczepów B. pertussis. No ok, ale jak i dlaczego? Po wprowadzeniu masowych szczepień przeciwko krztuścowi genetyczny profil izolowanych szczepów zmienił się w wyniku zróżnicowania między szczepami szczepionkowymi a dzikimi oraz ukazały się oczom naukowców szczepy z nieznanymi dotąd allelami genów kodujących czynniki odpowiedzialne za zjadliwość i immunogenność. Co więcej, obecne szczepy B. pertussis mogą posiadać wyższy potencjał zjadliwości, a dzieje się tak za sprawą wydzielania większej ilości toksyny krztuścowej. Zmiany genetyczne uznawane są też za przyczynę  skrócenia odporności poszczepiennej i wzrostu zapadalności na krztusiec. Badacze zwracają też uwagę na odmienność genetyczną B. pertussis w Polsce względem innych krajów europejskich. Na myśli mam tutaj, że aktualne izolaty B. pertussis cechują niespotykane w innych krajach Europy profile PFGE, a za taki stan rzeczy obwinia się liczne zmiany szczepów szczepionkowych prowadzonych do 1977 roku. Muszę też zaznaczyć, że profil szczepów stosowany do produkcji szczepionek jest identyczny w przypadku produktów pełnokomórkowych, jak i acelularnych, a bazuje on na profilu genetycznym szczepów izolowanych kilkadziesiąt lat wcześniej. Powodzenie szczepień i tym samym wdrażanie dawek dodatkowych będzie miało prawdziwy sens, jeżeli szczepionki będą opierały się na zmienności antygenowej aktualnych szczepów i jeżeli konstruowane  będą bazując na analogach składników odpowiedzialnych za wysoką zjadliwość. Wtedy ewolucja drobnoustroju zostanie odpowiednio ukierunkowana i wykluczane będą  szczepy wysoce zjadliwe, a w populacji krążyć będą te łagodniejsze.

Dlaczego szczepienia przeciwko krztuścowi są podtrzymywane, skoro wykorzystywane są „nieaktualne” szczepy B. pertussis i występuje rosnąca tendencja zapadalności na krztusiec mimo wysokiego poziomu wyszczepienia?

Dlatego, że nowopowstałe szczepy B. pertussis mogą być wprawdzie mniej wrażliwe na odpowiedź immunologiczną stymulowaną drogą szczepień, ale nie są niewrażliwe. Szczepienia w dalszym ciągu blokują rozprzestrzenianie B. pertussis w populacji, a szczególnie szczepienia DTPw, gdzie krztusiec jest w postaci pełnokomórkowej, a więc takiej, która wzbudza szerszy zakres odpowiedzi immunologicznej. Do produkcji szczepionek DTPa używa się antygenów B. pertussis takich jak: toksoid krztuścowy (PT), hemaglutynina włókienkowa (FHA)  i pertaktyna (PRN). W badaniach nad zmiennością genetyczną B. pertussis znaczące zmiany wykazano właśnie w przypadku genów kodujących PT i PRN. Odpowiedź organizmu przeciwko krztuścowi nie jest skierowana wyłącznie w kierunku wyżej wymienionych czynników wirulencji, bo organizm eliminuje patogen po rozpoznaniu np. cytotoksyny tchawiczej (TCT), cyklazy adenylowej (ACT), lipooligosacharydu (LOS), będącego składnikiem zewnętrznej błony komórkowej i innych. Zdecydowana większość czynników wirulencji  B. pertussis jest jednocześnie antygenami dla przeciwciał i komórek T. DTPw, choć  tym wypadku lepsza, jest jednocześnie bardziej reaktogenna od DTPa, co oznacza zwiększenie częstości NOP-ów.

NOP

Niepożądany odczyn poszczepienny po DTP

Komponenta błonicza uchodzi za najbezpieczniejszą w szczepionkach DTP. Wystąpić po niej może obrzęk, zaczerwienienie i miejscowa bolesność. Zmiany są z reguły łagodne i nie trwają długo. Może się jednak zdarzyć reakcja anafilaktyczna po podaniu toksoidu błoniczego i jest to przeciwwskazanie do kontynuowania szczepienia. W przypadku komponenty tężcowej może dojść do wzrostu temperatury ciała, miejscowego obrzęku i zaczerwienienia. Czasami może też mieć miejsce powstanie podskórnych guzków i są to tak zwane ziarniniaki. Jeżeli nie znikną samoistnie do 6 tygodni, może to być efekt nadwrażliwości na glin, który został użyty do produkcji szczepionki jako adiuwant. Komponenta krztuścowa jest zdecydowanie bardziej reaktogenna niż pozostałe i to za jej sprawą odnotowuje się zdecydowaną większość NOP-ów po szczepieniach DTP. Szacuje się, że ponad połowa NOP-ów w Polsce występuje właśnie po szczepionce DTP. Zwykle są to: gorączka, obrzęk, a występujące rzadziej krzyk mózgowy (1/1000), HHE, nieutulony płacz trwający ponad trzy godziny, pokrzywka. Mogą występować także drgawki, które wyzwalane są przez toksynę krztuścową, ale też zapalenie mózgu (2,9/1000000), encefalopatia (1/140 000 – 1/300 000), której wynikiem mogą być trwałe zaburzenia neurologiczne i upośledzenie umysłowe. Podane liczby nie stanowią niestety rzeczywistej częstości występowania poszczególnych NOP-ów ze względu na kulejący system ich monitorowania, a przykład opisałam poniżej – przy HHE. Wskazuje się na dużo niższą częstość pojawienia się NOP-u po DTPa w porównaniu z DTPw:

Odczyn DTPw (średnia częstość) DTPa
SIDS (zespół nagłej śmierci łóżeczkowej) Brak związku przyczynowego 0/67 000
Ostre choroby neurologiczne 1/110 000 0/67 000
Drgawki gorączkowe 1/1 750 0/67 000
Powikłania neurologiczne 1/310 000 0/67 000
HHE (zespół hipotoniczno-hiporeaktywny) 1/1 750 1/67 000
Temp. powyżej 39 st. C 1/146 1/1 250

Tab. 2. Niepożądane odczyny poszczepienne – porównanie DTPw i DTPa.  Na podst. Heinz J. Schmitt, et al. J Pediatr. 129: 695-701.

Odczyn DTPw
Temp. powyżej 38,6 st. C 1/146
Reakcje alergiczne 1/335
Nieutulony płacz 1/130
Drgawki 1/1 171
HHE 1/781
NOP-y ogółem 1/50

Tab. 3. Niepożądane odczyny poszczepienne po DTPw. Na podst. Tomaszunas-Błaszczyk J. Niepożądane odczyny poszczepienne w Polsce po wybranych szczepieniach objętych kalendarzem szczepień ochronnych.

Oprócz reakcji typowych w miejscu wstrzyknięcia, które opisane zostają w charakterystykach produktów leczniczych, obserwowano też rumień wielopostaciowy. Do jego powstania doszło po Infanrix DTPa, Infanrix IPV+Hib, Infanrix Hexa, Pentaxim, Tripacel. Poza tym, odnotowano wysypkę uogólnioną po Infanrix Hexa, Infganrix DTPa/IPV, Infanrix IPV+Hib, Tripacel.

Fot. 6. Rumień wielopostaciowy. Źródło

Kiedy coś jest NOP-em?

Każdy objaw niepożądany jest łączony z DTP jeżeli ujawni się w 72h po szczepieniu i nie ma wytłumaczalnej przyczyny. Jeżeli wystąpi w ciągu kolejnych 4 dni, wówczas taki odczyn określa się jako „prawdopodobny po szczepieniu”. Encefalopatia – 7 dni po szczepieniu.

HHE

 epizod hipotoniczno-hiporeaktywny po szczepieniu DTP

Jest to niepożądany odczyn poszczepienny na którego definicję składa się obniżenie napięcia mięśniowego, zmniejszona i osłabiona reakcja na bodźce, bladość i bezwładność. Może wystąpić do 48 godzin po szczepieniu. Za częstość występowania HHE podaje się 1/1750 dawek, ale nie jest to wiarygodna częstość występowania tego NOP-u. Lekarze często mają problem z identyfikacją HHE i nie wiążą objawów z podaniem szczepionki.

W 2004 roku ukazało się badanie obejmujące 49 dzieci z Wojewódzkiej Poradni Szczepień Ochronnych w Krakowie u których wystąpił HHE po podaniu DTPw.  U 37/49 dzieci nie stwierdzono żadnych patologii okresu noworodkowego. Tylko w 4 przypadkach lekarze, którzy skierowali dzieci do poradni rozpoznali HHE. NOP ten wystąpił najczęściej po 1 dawce szczepionki (21/49), po 2 (16/49), średni wiek dzieci wynosił 3, 4 miesiące, a czas wystąpienia HHE po szczepieniu to średnio 5 godzin. Aż 46/49 dzieci nie ukończyło 6 miesiąca życia.   W 20  przypadkach DTPw podano łącznie z OPV, 10 z IPV, 11 z HBV, a w 8 z OPV i HBV. U 30 dzieci szczepienie kontynuowano szczepionką DTPa i łącznie podano 61 dawek. Nie zaobserwowano po DTPa żadnych niepożądanych odczynów poszczepiennych.  Inni autorzy również podkreślają w swoich pracach, że spadek liczby HHE wiąże się ze zmianą szczepionki DTPw na DTPa. Badanie przeprowadzone w Australii, gdzie n=469 wykazało, że aż 90% NOP-ów zaobserwowano po podaniu DTPw.  Jest to skuteczna, ale bardzo reaktogenna szczepionka. Istnieje też możliwość wystąpienia HHE po szczepieniu DTPa.

Podsumowanie

Błonica, tężec i krztusiec to choroby zakaźne, które, zwłaszcza w przypadku dzieci, cechuje ciężki przebieg. Tężec jest obarczony wysoką śmiertelnością, a odporność zbiorowiskowa w przypadku tej choroby nie przyczynia się do ochrony poszczególnych osób – inaczej niż w przypadku błonicy i krztuśca. Oznacza to, że uodpornienie indywidualne determinuje wrażliwość społeczeństwa na tężec. Błonica w chwili obecnej nie ma dla nas znaczenia epidemiologicznego, a od roku 1997 nie notuje się jej już na terenie Polski (wyjątek rok 2000 – jedno zachorowanie). Krztusiec natomiast ma się całkiem nieźle i jest chorobą szczególnie niebezpieczną dla małych dzieci poniżej 12 miesiąca życia – u sporej części powoduje trwałe powikłania neurologiczne lub zgon. Szczepionka DTPw budzi kontrowersje, ponieważ mimo swojej wysokiej skuteczności jest jednocześnie bardzo reaktogenna i powoduje największą liczbę niepożądanych odczynów poszczepiennych. Dzieje się tak za sprawą pełnokomórkowej komponenty krztuścowej. Istnieje także powszechnie stosowany zamiennik tej szczepionki i jest to aP z krztuścem w formie acelularnej. Występuje w szczepionkach wysoce skojarzonych 4w1, 5w1 i 6w1. Może być także w formie DTPa, czyli 3w1. Acelularna postać krztuśca powoduje znacznie mniej, w porównaniu do swojej „starszej siostry” NOP-ów. Badacze jednak coraz częściej wskazują na niższą skuteczność tej szczepionki, co wiąże się z krótszą ochroną przed krztuścem. Wzbudza ona także u mniejszej liczby osób ochronę przeciwko krztuścowi, inaczej niż wP (obecnie na NFZ). Rozpatrując temat pod względem indywidualnym, wybór szczepionki padnie na aP ze względu na większe bezpieczeństwo i mniejsze ryzyko niepożądanych odczynów poszczepiennych. Stosunkowo krótka skuteczność przeciwkrztuścowa nie będzie tu miała szczególnego znaczenia, bo nawet jeśli trwa ona tylko 5 lat, to i tak dziecko otrzyma odpowiednią ochronę w czasie, kiedy najbardziej jej potrzebuje. Jeśli natomiast spojrzymy na temat pod kątem epidemiologicznym i ograniczenia B. pertussis w populacji, zauważymy, że lepszą opcją jest wP – działa na czynniki wirulencji, których nie obejmuje aP, ochrona trwa dłużej i jest indukowana u większej liczby osób.

Literatura:
  1. Gajewski, E. Szczeklik; Interna Szczeklika 2017; Empedium; MP; wyd. 8; 2017; s.
  2. Dziubek; Choroby zakaźne i pasożytnicze; PZWL; wyd. 4; 2015; s.
  3. Mrożek-Budzyn; Wakcynologia praktyczna; Wydanie VI; alfa-medica press; 2016.
  4. A. Zasada; Zakażenia Corynebacterium diphtheriae dawniej i dziś; Przegl. Epidemiol. 2015; 69:565-568.
  5. Polak, A. Lutyńska; Znaczenie szczepów Bordetella pertussis niewytwarzających czynników zjadliwości w epidemiologii krztuśca; Postępy Hig. Med. Dośw.; 2017; 71:367-379.
  6. Lutyńska, E. Mosiej i wsp.; Badania genetycznej zmienności szczepów Bordetella pertussis w aspekcie wzrostu zachorowań na krztusiec; Probl. Hg. Epidemiol. 2012; 93(3): 599-604.
  7. Gzyl, E. Augustynowicz i wsp.; Zmienność genetyczna szczepów Bordetella pertussis. Część II. Perspektywy na przyszłość; Przegl. Epidemiol. 2003;57:193-200.
  8. Koj, Cz. Ługowski, T. Niedziela; Neoglikokoniugaty lipooligosacharydu Bordetella pertussis – nowe potencjalne składniki szczepionki przeciwkrztuścowej; Postępy Hig. Med. Dośw.; 2015;69: 1013-1030.
  9. Piestrzyńska-Kajtoch; Łożysko – bariera chroniąca płód?; KOSMOS; T. 54, 2005; Nr 4(269); s. 357-365.
  10. Skolarczyk, D. Łabądź i wsp.; Szczepienia zalecane dla kobiet ciężarnych; Journal of Education, Health and Sport; 2017; 7(4):682-688.
  11. Kłapeć, M. Stroczyńska – Sikorska; Tężec – choroba wciąż aktualna w Polsce; Medycyna Ogólna; 2010;16(XLV);3.
  12. Śmietańska, N. Rokosz-Chudziak, W. Rastawicki; Charakterystyka Clostridium tetani i laboratoryjna diagnostyka tężca; Med. Dośw. Mikrobiol.; 2013; 65:285-295.
  13. Maciejczyk; Niepożądane odczyny poszczepienne; Almanachl Vol. 9; nr 2; 2014 s. 49-52.

Studia: BIOLOGIA (Uniwersytet Jagielloński)
1 comment
  1. Sam producent w charakterystyce produktu informuje, że po podaniu szczepionki DTaP zauważył SIDS oraz autyzm.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *