KTÓRĄ SZCZEPIONKĘ PRZECIWKO MENINGOKOKOM WYBRAĆ?

Szczepienia przeciwko meningokokom są w Polsce coraz popularniejsze. Znajdują się one w grupie szczepień zalecanych, co oznacza, że koszty ponoszą osoby zainteresowane. Istnieją jednak w niektórych miastach programy zdrowotne finansowane z budżetu miasta, gdzie realizacja szczepienia jest możliwa bez ponoszenia kosztów związanych z zakupem szczepionki. Dlatego serdecznie zachęcam, by sprawdzić, czy jest to możliwe także u Was.

Czy mogę wykorzystać tylko jedną szczepionkę, żeby zabezpieczyć dziecko przeciwko meningokokom?

Nie ma jednej uniwersalnej szczepionki, która zapewniłaby protekcję przeciwko każdej serogrupie.   N. meningitidis może mieć otoczkę lub nie, ale bakterie odpowiedzialne za chorobę inwazyjną praktycznie zawsze mają otoczkę. Znanych jest 13 serogrup N. meningitidis, a 6 z nich najczęściej powoduje zachorowania. Są to: A, B, C, W, Y i X. Serogrupy klasyfikuje się na podstawie obecności danego polisacharydu na powierzchni otoczki. W Europie – a co za tym idzie, też w Polsce –  dominują meningokoki B (MenB). Najwyższą zapadalność na Inwazyjną Chorobę Meningokokową (IChM), czyli sepsę i/lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) obserwuje się u dzieci poniżej 1 roku życia i za nią odpowiadają przede wszystkim MenB (69% przypadków u dzieci poniżej 12 m.ż. w 2018 roku). Jest to tendencja, który utrzymuje się od lat. Oznacza to, że szczepionką przeciwko meningokokom wybieraną w pierwszej kolejności powinna być Bexsero, ponieważ może ona być stosowana wśród najmłodszych. Na rynku dostępna jest także szczepionka Trumenba, która służy do czynnego uodpornienia osób od 10 roku życia.

W drugiej kolejności, po MenB najwięcej przypadków IChM wywołują MenC , gdzie zgodnie z danymi KOROUN w roku 2018 było to blisko 21% wszystkich przypadków IChM, a w 201727% przypadków choroby inwazyjnej. Wyłącznie przeciwko MenC zabezpiecza NeisVac-C, a przeciwko MenC + H. influenzae typu b (Hib – szczepienie obowiązkowe) – Menitorix.

Co z pozostałymi serogrupami?

Szczepionkami skoniugowanymi czterowalentnymi zabezpieczającymi przeciwko MenACWYMenveo (od 2 r.ż.) oraz Nimenrix (od 6 tg.ż.). A szczepionką polisacharydową stosowaną powyżej 2 r.ż. jest Meningo A+C. Niezwykle istotnym jest, że w gwałtownym tempie rośnie liczba zakażeń powodowanych przez MenW (!!), ponieważ od roku 2014 liczba ta podskoczyła czterokrotnie. Szczegółowe informacje można znaleźć tutaj. MenW w 2014 roku stanowiły jedynie 2.2% wszystkich przypadków IChM, natomiast w 2018 było to już blisko 10%.

Niemniej, serogrupa C wciąż jest częściej spotykana niż AWY. Czy szczepionki przeciwko MenACWY chronią przed serogrupą C równie skutecznie jak szczepionki przeciwko MenC?

Tak, badania pokazują, że szczepionka Nimenrix pobudza wytwarzanie przeciwciał bakteriobójczych przeciwko wszystkim serogrupom – MenACWY, a biorąc pod uwagę odsetek mian rSBA>8, który stanowi miarę odporności poszczepiennej w przypadku N. meningitidisodpowiedź względem MenC była porównywalna do odpowiedzi indukowanej przez zarejestrowane szczepionki monowalentne przeciwko MenC [].

Podsumowując

IChM dotyka przede wszystkim dzieci poniżej 1 r.ż. Odkładanie szczepienia przeciwko meningokokom na później nie jest uzasadnione. Mając ograniczony budżet rozsądnie wybrać w pierwszej kolejności Bexsero, a następnie Nimenrix. Jeżeli jednak rodzice nie są w stanie zabezpieczyć dziecko przeciwko MenACWY i decydują się na bezpłatny program (zwykle dotyczy MenC), to jest to wciąż dobra decyzja, ponieważ lepiej zabezpieczyć dziecko przeciwko jednej serogrupie, niż wcale.

POWIKŁANIA PO ODRZE, ŚWINCE I RÓŻYCZCE VS. REAKCJE PO SZCZEPIENIU MMR

Niejednokrotnie słyszy się o możliwych odczynach poszczepiennych, których cały spis jest ogólnodostępny w Charakterystyce Produktu Leczniczego danego preparatu. Pojawia się temat zapalenia mózgu, opon mózgowo-rdzenionych, a także wspomina się o zaburzeniach liczby płytek krwi, o niepełnej skuteczności szczepień, drgawkach i in. Problemy w komunikacji lekarz-pacjent sprawiają, że rodzice coraz częściej pytają na forach i grupach internetowych: Czy szczepiliście? Czy zamierzacie szczepić? Co działo się po szczepieniu? Szczepionki mogą powodować działania niepożądane, które są i powinny być zgłaszane i monitorowane. Dzisiaj zobaczymy czy ryzyko, dla przykładu, zapalenia mózgu jest wyższe po przebyciu choroby, czy po szczepieniu. Często temat ten jest pomijany i często uwaga kierowana jest na niepożądane odczyny poszczepienne. Zapomina się o powikłaniach chorób zakaźnych. 

Istnieją doniesienia wskazujące na możliwość występowania aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych po szczepieniu MMR. Wykazano istnienie związku przyczynowego między zawartym w szczepionce szczepem wirusem świnki – Urabe, a wspomnianą chorobą. Nie ma jednak dowodów [] [] [] na to, że istnieje związek między Jeryl Lynn (M-M-RVAXPRO) oraz RIT 4385 (Priorix) [] a aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Szczep RIT 4385 pochodzi od szczepu Jeryl Lynn, a obydwa szczepy wykazują słabą reaktogenność na podobnym poziomie [] i  w żadnej z zarejestrowanych w Polsce szczepionek nie używa się bardziej reaktogennego szczepu Urabe [] []. A jakie jest ryzyko aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w efekcie zakażenia dzikim wirusem świnki? Otóż jest ono 4-krotnie wyższe, niż ryzyko choroby po podaniu szczepionki zawierającej nawet szczep Urabe []. Co jest ważne – przed wprowadzeniem szczepień, to właśnie wirus świnki był główną przyczyną zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych [],  Wartym uwagi jest także, że w populacjach nieszczepionych wirus świnki w dalszym ciągu stanowi wysoki odsetek przypadków wirusowego zapalenia mózgu []. O tym, że MMR nie zwiększa ryzyka SSPE pisałam już tutaj. Wspomnę jedynie, że w przypadku SSPE u osób zaszczepionych – uprzednia infekcja wirusem odry nie zawsze była rozpoznawana. Ostatecznie okazuje się, co jest kluczowe – że w mózgach osób zmarłych w efekcie SSPE wykrywano dzikiego wirusa odry [Wysocki et al. 2018].

Małopłytkowość jest stanem, przy którym obserwuje się nieprawidłową, zbyt niską liczbę płytek krwi. Efektem trombocytopenii jest zwiększona tendencja do krwawienia oraz przedłużający się czas krwawienia []. MMR jest szczepionką w efekcie której może dojść do małopłytkowości [] []. Zwykle ma ona jednak przebieg łagodny i ustępuje w okresie od kilku dni do kilku tygodni []. Należy jednak zdawać sobie sprawę, co jest przyczyną małopłytkowości, bo nie jest to przecież sam fakt przyjęcia szczepionki, tylko przede wszystkim infekcje wirusowe []. Idąc dalej, ryzyko trombocytopenii związanej z zakażeniem dzikim wirusem odry lub różyczki znacząco przewyższa ryzyko małopłytkowosci po szczepieniu – nawet biorąc pod uwagę najwyższą notowaną wartość tego zaburzenia po MMR, a najniższą jeżeli chodzi o ryzyko małopłytkowości po różyczce  [].

Uznaje się, że odporność uzyskana w efekcie pełnego schematu szczepienia trwa do końca życia i w przypadku świnki i różyczki obejmuje 95% szczepionych, a w przypadku odry 99% []. Choroby te są szczeólnie niebezpieczne dla ciężarnych, ponieważ mogą skutkować przedwczesnym porodem oraz mogą powodować szereg uszkodzeń nienarodzonego dziecka: zaburzenia słuchu, zaćma, retinopatia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, plamica i małogłowie []. Przeciwwskazaniem nieprawdziwym jest ciąża u matki dziecka, które może i które powinno otrzymać MMR.

Odra, świnka oraz różyczka nie są łagodnymi chorobami wieku dziecięcego, a ryzyko powikłań po ich przebyciu przewyższa ryzyko cięzkich odczynów po szczepieniu MMR.

  1. Cines et al. 2009, Pathobiology of secondary immune thrombocytopenia.
  2. Chapman et al. 1984, Sequential development of platelet, neutrophil and red cell autoantibodies associated with measles infection.
  3. MacDonald et al. 2014, Risk of febrile seizures after first dose of measles–mumps–rubella–varicella vaccine: a population-based cohort study.
  4. Wilson et al. 2011, Adverse Events following 12 and 18 Month Vaccinations: a Population-Based, Self-Controlled Case Series Analysis.
  5. Perry et al. 2004, The Clinical Significance of Measles: A Review.
  6. Barlow et al. 2001, The risk of seizures after receipt of whole-cell pertussis or measles, mumps, and rubella vaccine.
  7. Farrington et al. 1995, A new method for active surveillance of adverse events from diphtheria/tetanus/pertussis and measles/mumps/rubella vaccines.
  8. Li et al. 2018, The Influence of Vaccine on Febrile Seizure.
  9. Miller et al. 1993, Risk of aseptic meningitis after measles, mumps, and rubella vaccine in UK children.
  10. Miller et al. 2007, Risks of convulsion and aseptic meningitis following measles-mumps-rubella vaccination in the United Kingdom.
  11. Corbin et al. 2013, Shift of the 2009-2011 measles outbreak from children to adults: an observational review at the University Hospital of Clermont-Ferrand, France.
  12. Karagoz et al. 2017, Assessment of adult measles cases followed at a military hospital during a measles epidemic: does forced migration increase infectious diseases such as measles that may affect public health?.
  13. Rajantje et al. 2007, Vaccination associated thrombocytopenic purpura in children.
  14. Cecinati et al. 2013, Vaccine administration and the development of immune thrombocytopenic purpura in children.
  15. Szenborn 2018, Świnka (nagminne zapalenie przyusznic).
  16. Masarani et al. 2006, Mumps orchitis.
  17. Rubin et al. 2015, Molecular biology, pathogenesis and pathology of mumps virus.
  18. Dourado et al. 2000, Outbreak of aseptic meningitis associated with mass vaccination with a urabe-containing measles-mumps-rubella vaccine: implications for immunization programs.
  19. Tae et al. 2012, Clinical Features of Mumps Orchitis in Vaccinated Postpubertal Males: A Single-Center Series of 62 Patients.
  20. White et al. 2013, Measles, Mumps and Rubella.

SZCZEPIENIA PRZECIWGRUŹLICZE – CO DALEJ?

Gruźlica ma się wciąż całkiem dobrze i jest niezwykle skutecznym zabójcą. W roku 2017 odpowiedzialna była za blisko 1.6 mln zgonów oraz wykryto 10 mln nowych przypadków choroby – z czego dominującą grupę stanowili mężczyźni – 5.8 mln przypadków. Gruźlica jest zabójczym liderem wśród osób HIV (+) oraz jest główną przyczyną śmierci biorąc pod uwagę lekooporność.

CZY RYZYKO PODOSTREGO STWARDNIAJĄCEGO ZAPALENIA MÓZGU (SSPE) JEST WYŻSZE PO ODRZE CZY PO SZCZEPIENIU PRZECIWKO ODRZE?

Podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE) jest śmiertelnym i późnym powikłaniem związanym z zakażeniem wirusem odry (MeV) – zwykle 6-15 lat po chorobie (Venkatesan et al. 2018). Im wcześniej dziecko zachoruje na odrę, tym większe jest ryzyko SSPE w przyszłości: wykazano, że kiedy na odrę zachoruje dziecko poniżej 1 roku życia, ryzyko SSPE wynosi 1/600 przypadków, dziecko poniżej 5 roku życia – 1/1387 przypadków. Śmierć następuje zwykle po 1-3 lat od pojawienia się objawów.

SPRAWA SZYMONKA

Z oficjalnego profilu założonego dla Szymonka dowiadujemy się, że:

Czym jest ANE?

Ostra encefalopatia martwicza jest procesem szybko postępującym poprzedzonym zwykle infekcją wirusową (Wu et al. 2015), ale bez zakażenia OUN (Kelly et al. 2019). Śmiertelność sięga 30% z ciężkimi zaburzeniami neurologicznymi u 15% osób, którym udało się przeżyć (Marco et al. 2010).
 

Jak do ANE ma się mutacja RANBP2?

Osoby z mutacją RANBP2 wykazują zwiększoną podatność na występowanie ANE (Lee 2017), (Sondhi et al. 2016). U 40% osób z mutacją RANBP2 dochodzi do ANE, a połowa z tych epizodów występuje poniżej 2 roku życia (Neilson 2014).

Czy ANE może pojawić się po szczepieniu?

Możliwe jest wystąpienie ANE po szczepieniu błonica-tężec-krztusiec z pełnokomórkowym składnikiem krztuśca, czyli DTPw (Aydin et al. 2010).  Poważne odczyny po DTPw łączone są z komórkowym składnikiem krztuśca i zwiększoną ilością endotoksyn w porównaniu ze szczepionkami acelularnymi (Gołębiowska 2000), (Lipiec et al. 2003). Wynikają więc z samej specyfiki szczepionki DTPw, a nie szczepionek w ujęciu ogólnym. Szczepionka przeciwko pneumokokom – PCV-10, którą otrzymał Szymon, nie jest szczepionką pełnokomórkową, tylko skoniugowaną polisacharydową. W jej skład wchodzą jedynie wielocukry otoczkowe poszczególnych serotypów S. pneumoniae.
Czy szczepienia dzieci z mutacją RANBP2 są uzasadnione?
Tak. Pojawiły się nawet doniesienia podkreślające znaczenie szczepienia przeciwko grypie u osób z mutacją RANBP2, ponieważ ANE może stanowić u nich powikłanie po grypie (Marco et al. 2010), (McSwiney et al. 2014).
Czy to prawda, że zanieczyszczenia mikrobiologiczne szczepionek nie są w żaden sposób kontrolowane?
Nie. Celem potwierdzenia nieobecności zanieczyszczeń wirusowych wykonuje się badania przy użyciu metod in vitro, in vivo, PCR oraz mikroskopii elektronowej. Stosowane są także nowoczesne metody wykrywania czynników zewnątrzpochodnych, a do nich zalicza się analizę metagenomu szczepionek, sekwencjonowanie, analizy na mikronośnikach DNA, czy w końcu MS. Zanieczyszczenia mikrobiologiczne są już eliminowane na konkretnych etapach produkcji szczepionki (Augustynowicz et al. 2012).
-> Wykorzystywanie tragedii dziecka oraz jego rodziny do promowania ruchów antyszczepionkowych jest okrutne i obrzydliwe. Podczas, gdy lekarze zachowali powściągliwość w wyrażaniu opinii czekając na diagnostykę dziecka – zarzucono im zatajanie prawdy. W tym samym czasie samozwańczy sędziowie zdążyli już z całą stanowczością stwierdzić, że stan dziecka jest efektem szczepienia.

To właśnie w taki sposób rodzą się mity na temat szczepień.

Zapytacie:

  • Czy szczepionki są w 100% bezpieczne? Nie.
  • Czy szczepionki są w 100% skuteczne? Nie.
  • Czy szczepienie dziecka przeciwko danej chorobie jest bezpieczniejsze niż ryzyko zachorowania i wystąpienia powikłań w efekcie choroby? TAK.
 
Jeżeli nie wierzysz, sprawdź czym jest Inwazyjna Choroba Pneumokokowa. Sprawdź w jaki sposób szczepienia wpłynęły na ograniczenie IChP. Możesz to zrobić tutaj
 
Skoro szczepionki działają, to dlaczego w meldunkach PZH można zauważyć rosnącą z roku na rok tendencję związaną z częstością IChP?
Wyjaśniałam to już tutaj. Wzrastająca z roku na rok liczba przypadków wynika z poprawiającej się sytuacji monitorowania IChP i świadczy o tym, że coraz więcej zachorowań jest zgłaszanych. Wciąż jednak uznaje się, że liczba zgłaszanych przypadków IChP nie oddaje rzeczywistej sytuacji epidemiologicznej, a powodem tego jest wcześniejsza antybiotykoterapia oraz zbyt rzadkie zlecanie posiewów krwi. IChP ma swoje miejsce w meldunkach od niedawna – 2005 rok. Rosnąca liczba odnotowanych przypadków notowana miała miejsce od początku, a nie od wprowadzenia szczepień. Na ocenę, czy wprowadzenie obowiązku szczepień przeciwko pneumokokom należy poczekać jeszcze co najmniej kilka lat. Tymczasem możemy obserwować sytuację innych krajów oraz sukcesywny spadek przypadków IChP od czasu wprowadzenia szczepień – czy to PCV-10, czy PCV-13.
 

UODPORNIENIE A LICZBA DAWEK SZCZEPIONKI

Schemat szczepienia

Zaplanowany jest on tak, by jak najszybciej doszło do uodpornienia i by odporność była na jak najdłuższy okres czasu. Prowadzone są badania nad liczbą dawek, odsetkiem uodpornionych oraz czasem trwania odporności poszczepiennej w zależności od liczby dawek, ale też długości odstępów między nimi. Schemat tworzony jest w oparciu o najbardziej zadowalające wyniki. Zależny jest on od typu szczepionki, ale też od wieku osoby szczepionej.

Czym jest szczepienie podstawowe i w jakim celu podawane są dawki przypominające?

Szczepienie podstawowe obejmuje:

  • szczepienie pierwotne – 2 lub 3 dawki podane w krótkim odstępie czasu, około 4-6 tygodni. Celem szczepienia pierwotnego jest szybki wzrost miana przeciwciał, co zapewnia ochronę przed zakażeniem.
  • dawka uzupełniająca – podawana kilka lub kilkanaście miesięcy po szczepieniu pierwotnym w celu wzmocnienia odporności – generuje ochronę długotrwałą.

Po cyklu szczepienia podstawowego konieczne bywa podawanie co kilka lub kilkanaście lat dawek przypominających. Celem dawki przypominającej jest przedłużenie ochrony. Rodzicom niemowląt bardzo często nasuwa się jednak pytanie

czy jedna dawka szczepionki chroni moje dziecko?

A odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna, bo zależy od:

  1. typu szczepionki
  2. uwarunkowań immunologicznych i stanu zdrowia
  3. wieku

 

czy jedna dawka szczepionki chroni przed wirusowym zapaleniem wątroby typu B?

W przypadku szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu b, ochronny poziom przeciwciał pojawia się średnio po dwóch tygodniach od podania 2 dawki szczepionki w schemacie standardowym 0-1-6 miesięcy oraz po tygodniu (65.2%) i po dwóch tygodniach (76%) od podania dawki 3 w schemacie przyspieszonym, czyli 0-7-21 dni i 12 miesięcy (schemat dotyczy tylko Engerix B). Pojedyncza dawka nie zapewnia ochrony przed zakażeniem [J. Wysocki, H. Czajka 2018] i nie kończy się na niej schematu. Istnieją doniesienia wskazujące na skuteczność profilaktyki transmisji wertykalnej HBV stosując wyłącznie szczepienia [] a efektywność oceniono na 75% [].  Nie dotyczy to jednak pojedynczej dawki, tylko cyklu szczepienia. Ryzyko transmisji wertykalnej, to 5-15%. Należy też pamiętać, że zgodnie z zaleceniami Polskiej Grupy Ekspertów HBV  – u każdej kobiety zakażonej HBV u której wiremię określa się jako wysoką (>200.000 IU/ml) zaleca się rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego [].

Szczepienie pierwotne rozpoczęte wcześnie może zapobiegać rozwojowi choroby. Okres inkubacji HBV jest długi, bo to około 90 dni [] i w tym czasie, rozpoczęty wcześniej schemat – jest kontynuowany. Dlatego o ochronie przed wzw typu B możemy mówić po ukończeniu cyklu szczepienia. Potwierdzeniem tego jest informacja w ChPL Engerix B 10mcg:

95% noworodków matek, u których wykryto antygen HBe, jest w pełni chroniona przed zakażeniem HBV po szczepieniu wg schematu 0, 1, 2, 12 miesięcy lub 0, 1, 6 miesięcy bez równoczesnego podania HBIg w dniu urodzenia

Dorośli odpowiadają na to szczepienie nieco słabiej niż dzieci, jednakże nie jest to szczególnie duża różnica. Przeprowadzono badanie oceniające wskaźnik seroprotekcji ( >10mIU/ml) po pierwszej i kolejnych dawkach szczepionki Engerix B 20mcg, gdzie badana grupa obejmowała osoby w wieku 19-28 lat.  Poziom przeciwciał anty-HBs mierzono co tydzień przez 4 tygodnie po dawce pierwszej. W ciągu tych 4 tygodni od pierwszej immunizacji seroprotekcję obserwowano u: 0, 12, 18 i 12.5% badanych (n=17) kolejno w okresie 1, 2, 3, 4 tygodni po szczepieniu [].

dawki przypominające szczepienia przeciwko wzw typu B

W przypadku schematu przyspieszonego, odstępy między dawkami są skracane i dochodzi do szybkiego narastania stężenia przeciwciał, w podanie dawki czwartej po 12 miesiącach ma na celu wzmocnienie i przedłużenie ochrony. W przypadku szczepień przeciwko wzw typu B nie stosuje się dawek przypominających  – dawniej doszczepianie było praktykowane. Nawet jeśli zdrowa, uprzednio zaszczepiona, osoba ma niski poziom przeciwciał anty-HBs lub są one niewykrywalne, to zadziała pamięć immunologiczna. Badania wskazują, że pamięć immunologiczna zarówno przed chorobą kliniczną, jak i przewlekłą szacowana jest na co najmniej 30 lat []. Nie dotyczy to jednak osób z zaburzeniami immunologicznymi i przewlekle chorych u których pamięć immunologiczna może okazać się zawodna. W tej grupie dawki przypominające są stosowane w celu utrzymania stałego, ochronnego poziomu przeciwciał anty-HBs [D. Mrożek-Budzyn 2018].

szczepionka przeciwko gruźlicy

Bez względu na wiek, szczepionkę przeciwko gruźlicy podaje się w jednej dawce. Nie wykazano, by rewakcynacja dawała dodatkową ochronę przed MT [] []. Źródła podają, że szczepienie BCG chroni przed najcięższymi postaciami gruźlicy (prosówka, gruźlicze ZOMR) w 70-80% [] []  lub 75-90% [D. Mrożek-Budzyn 2018].  Istnieją doniesienia mówiące, że BCG chroni nie tylko przed chorobą objawową, ale też przed zakażeniem MT [].

Nieprawdą jest, że szczepionka BCG nie chroni przed płucną postacią gruźlicy, która jest jednocześnie najczęstsza. Chroni, ale w stopniu mniejszym niż  przed gruźliczym ZOMR i prosówką [] [].

co z tym krztuścem?

Schemat szczepienia podstawowego obejmuje szczepienie pierwotne – trzy dawki w odstępach 4-8 tygodni (aP) i 6-8 tygodni (wP) między każdą z nich oraz dawkę uzupełniającą w 2 roku życia, która podana jest co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu cyklu szczepienia pierwotnego – najlepiej do 18 miesiąca życia. Dawka przypominająca podana jest w 6 roku życia. Do szczepienia podstawowego można użyć szczepionki z pełnokomórkowym komponentem krztuśca (wP), która dostępna jest na NFZ lub z acelularnym komponentem krztuśca (aP) za którą należy zapłacić lub przysługuje ona bezpłatnie dla dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia wP. Dawka przypominająca obejmuje wyłącznie aP.

Oceniono skuteczność rzeczywistą szczepionki z acelularnym komponentem krztuśca, gdzie pierwsza i druga dawka podane zostały w pierwszym półroczu życia, a dawka trzecia – w drugim półroczu życia. Skuteczność rzeczywista szczepionki w zapobieganiu hospitalizacji wzrosła z 55.3% po dawce pierwszej, do 83% po dawce drugiej i 85% po dawce trzeciej. Skuteczność trzech dawek DTPa przeciwko krztuścowi wyniosła 83.5% u dzieci w wieku 6-11 miesięcy, spadając do 70.7% między 2 a 3 rokiem życia i 59.2% pomiędzy 3 a 4 rokiem życia []. Oznacza to, że szczepionka acelularna chroni przed krztuścem już od pierwszej dawki. Jednakże, pominięcie dawki uzupełniającej w 2 roku życia wiąże się z szybkim spadkiem ochrony w kolejnych latach życia. Przeciwciała przeciwko krztuścowi utrzymują się po ukończeniu szczepienia podstawowego przez kilka lat. Po podaniu dawek przypominających obserwuje się wzrost poziomu przeciwciał u ponad 95% immunizowanych osób [Mrożek-Budzyn 2018]. Biorąc pod uwagę bezpieczeństwo szczepień, w planach jest całkowita rezygnacja ze szczepionki wP, którą cechuje wyższa reaktogenność niż aP, ale też  wyższa skuteczność – w odniesieniu do odsetka uodpornionych oraz czasu trwania odporności poszczepiennej. O różnicach w skuteczności pisałam już tutaj. Trwają prace nad szczepionką acelularną, która będzie równie efektywna jak wP.

kiedy moje dziecko jest chronione po szczepieniu przeciwko tężcowi oraz błonicy?

Po podaniu jednej dawki szczepionki stężenie przeciwciał jest małe lub wręcz nie do stwierdzenia. Dopiero kolejne dawki kształtują ochronę. Okres wzrostu przeciwciał IgG wynosi zwykle 3 tygodnie. Po szczepieniu pierwotnym (2 dawki dla DT i Td oraz 3 dawki dla DTP) 90% osób posiada ochronny poziom przeciwciał. Ochrona ta jest jednak krótkotrwała i konieczna jest dawka uzupełniająca, która zamyka cykl szczepienia podstawowego. Odporność po tak przebytym szczepieniu trwa 5-10 lat, a po upływie tego czasu, poziom antytoksyny zwykle zbliżony jest do poziomu minimalnego []. Badania pokazują, że w przypadku dorosłych, którzy nie byli szczepieni w dzieciństwie – niezbędne jest podanie 3 dawek toksoidu błoniczego – po podaniu 2 dawek wiele osób nie wytwarza ochronnego poziomu krążącej antytoksyny błoniczej, ale prawie wszyscy będą chronieni po 3 dawkach [].

dlaczego w przypadku szczepionek przeciwko pneumokokom, meningokokom i Hib liczba dawek potrzebnych do uodpornienia redukuje się z wiekiem?

Temat był już przeze mnie poruszany. Szybko to jednak przypomnę. Bakteryjne otoczki polisacharydowe są antygenami grasiczoniezależnymi, a synteza przeciwciał w nie skierowanych jest upośledzona u dzieci poniżej 2 roku życia. Produkcja szczepionek obejmuje skoniugowanie wielocukru z nośnikiem białkowym, co umożliwia odpowiedź na szczepienie nawet u kilkutygodniowych dzieci. Z wiekiem jednak reakcja jest mocniejsza, a liczba dawek potrzebnych do uodpornienia jest przez to mniejsza. To dotyczy szczepionek przeciwko S. pneumoniae, N. meningitidis oraz H. influenzae typu b.

Teraz małe wyjaśnienie skrótów, które będą się pojawiały w dalszej części wpisu. Pozwoli to na identyfikację konkretnej szczepionki w literaturze naukowej:

PRP-T – szczepionka przeciwko Hib, gdzie fosforan polirybozyloinozytolu skoniugowano z toksoidem tężcowym (ActHib, Hiberix, Hexacima, Pentaxim, Infanrix hexa, Infanrix IPV+Hib)

PRP-OMP – szczepionka przeciwko Hib, gdzie gdzie fosforan polirybozyloinozytolu skoniugowano z antygenami zewnętrznej błony komórkowej N. meningitidis grupy B (PedavaxHib)

MenACWY-TT – szczepionka przeciwko meningokokom serogrup ACWY, skoniugowana z toksoidem tężcowym (Nimenrix)

4CMenB – Bexsero

Obydwa typy szczepionek przeciwko Hib są immunogenne u niemowląt z tym, że PRP-OMP indukuje wyższy wzrost stężenia przeciwciał już po pierwszej dawce w 2 m.ż., ale po drugiej i trzeciej dawce dalszy wzrost stężenia jest słabszy niż w przypadku PRP-T [].

Uważa się, że krótkotrwała protekcja występuje przy minimalnym poziomie przeciwciał anty-PRP > 0.15 ug/ml, a odporność długotrwała zależna jest od wartości przekraczającej 1 ug/ml. Przeprowadzono badanie porównujące PRP-T i PRP-OMP, które podano niemowlętom w schemacie 3-5-12 miesięcy. Badanie wykazało, że miesiąc po drugiej dawce PRP-T 69% niemowląt wykazywało anty-PRP > 0.15 ug/ml. W grupie PRP-OMP było to 85%. Miesiąc po trzeciej dawce, 99% niemowląt z obu grup miało anty-PRP > 0.15 ug/ml, ale w grupie PRP-T zaobserwowano znacząco wyższe średnie geometryczne poziomu przeciwciał niż w grupie PRP-OMP [].

W Finlandii przeprowadzono badanie (152 niemowląt) skuteczności PRP-OMP i PRP-T oraz schematów dla nich. Obie szczepionki podano w schemacie 4-14 miesięcy lub 4-6-14 miesięcy. Porównując pierwsze dawki obu szczepionek pod względem uzyskanego poziomu przeciwciał > 0.15 ug/ml ustalono, że dla PRP-OMP – 86%, a dla PRP-T – 75%. Jednakże, jak już wyżej wspominałam – dwie dawki PRP-T indukowały lepszą odpowiedź organizmu, niż dwie dawki PRP-OMP. Ostatecznie, oba badane schematy miały lepsze wyniki przy PRP-T.

Wyk. GMC dla anty-Hib, Wykres z lewej strony pokazuje obydwa badane schematy dla PRP-OMP, a wykres z prawej – dla PRP-T. Na osi y stężenie przeciwciał w ug/ml, a na osi x wiek podany w miesiącach. I choć PRP-T prezentuje się lepiej w obydwu zestawieniach, to statystycznie istotna różnica była dla schematu 4-6-14. Źródło.

W przypadku skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom – PCV, schemat także zależny jest od wieku. Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego dla Prevenar wygląda to tak:

  • 2-6 miesiąc – 3+1, ew. 2+1
  • 7-11 miesiąc – 2+1
  • 1-2 lat – 2+0
  • powyżej 2 lat – 1+0

Dla Synflorix:

  • 2-6 miesięcy – 3+1, ew. 2+1
  • 7-11 miesięcy – 2+1
  • 1 rok – 5 lat – 2+0

 

W przypadku Inwazyjnej Choroby Pneumokokowej za ochronne stężenie przeciwciał uznaje się stężenie > 0.35 ug/ml lub 0.20 ug/ml przy użyciu GSK ELISA. Biorąc pod uwagę fakt, że szczepionki PCV-10 lub PCV-13 zawierają polisacharydy różnych serotypów S. pneumoniae, na uwadze trzeba mieć to, że odpowiedź organizmu może być lepsza lub gorsza względem poszczególnych serotypów. W badaniu oceniającym u wcześniaków (ur. przed 34 tygodniem)  odpowiedź poszczepienną po PCV-7, której kontynuacją jest PCV-13 – okazało się, ze 4 tygodnie po podaniu trzeciej dawki, najwyższe GMC stwierdzono dla serotypu 14, a najniższe dla 23F. Odsetek zabezpieczonych poprzez szczepienie wcześniaków oceniono na 92.5% w 4 tygodnie po dawce trzeciej. Względem 6B stężenie > 0.35 ug/ml osiągnięto u 80% badanych. Od serotypu zależne jest także tempo zmniejszania się stężenia przeciwciał. Przed podaniem dawki przypominającej, tj. w 16 miesiącu, odnotowano istotny spadek stężenia u wszystkich dzieci, ale stężenie ochronne wciąż dotyczyło 72% wcześniaków. Po podaniu dawki przypominającej nastąpił wyraźny wzrost stężenia przeciwciał i był on ponownie najwyższy dla 14 [].

W ukazanej w 2014 roku pracy przeglądowej porównano skuteczność różnych schematów PCV: 2+0, 3+0, 2+1, 3+1. GMC było wyższe dla schematów ze szczepieniem pierwotnym składającym się z 3 dawek, wyłączając serotyp 1. Co jest też istotne, GMC było wyższe, kiedy trzecia dawka podana została w 2 roku życia – czyli schemat 2+1, a nie < 6 miesiąca – schemat 3+0 [].

Ochronne miano przeciwciał bakteriobójczych skierowanych w N. meningitidis określa się na podstawie testu aktywności bakteriobójczej surowicy z ludzkim dopełniaczem (hSBA) i wynosi >1:4, a także stosując komplement króliczy (rSBA) i wynosi >1:8.

Badano skuteczność schematów 2+1 i 3+1 dla szczepionki 4CMenB, gdzie szczepiono dzieci w wieku 3.5-5 miesięcy oraz 2.5-3-5 miesięcy- szczepienie pierwotne. Dawka uzupełniająca została podana 6 miesięcy od ostatniej dawki szczepienia pierwotnego. Na podstawie wyniku testu hSBA minimum 1:4 uznano, że odsetek seropozytywnych wyglądał po szczepieniu pierwotnym następująco: 44-100% miesiąc po dawce 2 i 55-100% miesiąc po dawce 3. W efekcie szczepienia uzupełniającego odsetek seropozytywnych mieścił się w przedziale 87-100% dla schematu 2+1 oraz 83-100% dla schematu 3+1. Badania prowadzone w celu określenia utrzymywania się przeciwciał dały podobne wyniki dla obu grup. Oceniając skuteczność schematu 3+1 dla 4CMenB lepsze wyniki uzyskano dla schematu 2-4-6 miesięcy niż 2-3-4 miesiące. Badając schemat 2+1 [].

Badano immunogenność szczepionki MenACWY-TT u dzieci w wieku 12-14 miesięcy. Po pojedynczej dawce rSBA > 1:8 uzyskano u 97.7% szczepionych względem każdej serogrupy – A, C, W-135, Y. W innej pracy badano immunogenność pojedynczej dawki MenACWY-TT podanej w wieku 12 miesięcy z dwiema dawkami podanymi w 9 i 12 miesiącu życia. Dla dawki pojedynczej wynik wynosił 50.8%-94.6% w zależności od serogrupy, a dla schematu 2-dawkiwego – 88.4%-100% [].

 

atenuowane szczepionki wirusowe – odra, świnka, różyczka i ospa wietrzna

Pojedyncza dawka szczepienia przeciwko odrze i różyczce jest w stanie indukować powstawanie przeciwciał w okresie 2 tygodni od iniekcji aż u 90-95% szczepionych. W efekcie pojedynczej dawki szczepionki przeciwko śwince lub ospie wietrznej uznaje się, że ochrona generowana jest u 80-85% szczepionych. Istnieje pewien odsetek, gdzie nie dochodzi do odpowiedzi na pierwszą dawkę MMR – 5-20% []. Dlatego właśnie zaleca się podanie drugiej dawki. Spośród tych, którzy nie odpowiedzieli na pierwszą dawkę szczepienia przeciwko odrze lub ospie wietrznej – 97-99% odpowiada na dawkę drugą [] []. W odniesieniu do szczepienia przeciwko ospie wietrznej, skuteczność dwóch dawek oceniono po 10 latach od szczepienia i wyniosła ona 98.3%, a w kontaktach domowych 96.4%. I choć możliwe jest wystąpienie ospy wietrznej wywołane dzikim VZV po szczepieniu – zachorowanie przełamujące – to częstość występowania po jednej dawce określono na 11-17% i 15% w kontakcie domowym. Po dawce drugiej zachorowania przełamujące są 3-krotnie rzadsze [J. Wysocki, H. Czajka 2018].

Podsumowanie

Ustalając schemat szczepienia eksperci opierają się na sytuacji epidemiologicznej  kraju, wirulencji konkretnego drobnoustroju, zagrożeniu związanemu z wiekiem, stanem zdrowia a także biorą pod uwagę immunogennoścć szczepionki. Schemat nie jest przypadkowy, wręcz przeciwnie – jest doskonale przemyślany i opracowany bazując na setkach badań naukowych. W ustalaniu liczby dawek potrzebnych do uodpornienia – uwzględnia najbardziej zadowalające wyniki. Opóźnianie szczepień, próby ustalania kalendarza na własną rękę bez odpowiedniej wiedzy z zakresu mikrobiologii i nauk medycznych – są nieodpowiedzialne. Aby szczepienie było możliwie najbardziej skuteczne należy trzymać się schematu ustalonego przez ekspertów. Jedna dawka w większości szczepionek jest w stanie zapewnić ochronę u pewnego odsetka szczepionych, ale jest to ochrona krótkotrwała. Niektóre szczepionki są skuteczne jedynie po ukończeniu pełnego cyklu szczepienia.

EPIZOD HIPOTONICZNO-HIPOREAKTYWNY – niepożądany odczyn poszczepienny

Co to takiego?

Epizod hipotoniczno-hiporeaktywny (HHE) to stan podobny do wstrząsu i może wystąpić jako niepożądany odczyn poszczepienny, który ze względu na swój nieprzyjemny charakter wizualny, budzi wśród rodziców niepokój i który może zniechęcić do dalszych szczepień [1]. Przy okazji tego wpisu już o nim wspominałam, ale dzisiaj przyjrzymy się mu dokładniej.

Na HHE składa się obniżenie napięcia mięśniowego, zmniejszona i osłabiona reakcja na bodźce, bladość i bezwładność, czas trwania to od minuty do 48 godzin. Uznaje się, że HHE pojawia się do 2 dni po szczepieniu [2] [3] ale najczęściej jest to okres pierwszych 12 godzin [4]. Pierwotnie, HHE wiązano ze szczepionką zawierającą pełnokomórkowy składnik krztuśca – wP [5] [6], ale tak naprawdę nie jest to jedyna szczepionka po której może dojść do tego NOP. Wskazuje się potencjalne ryzyko HHE ze szczepionką przeciwko ospie wietrznej [7]. HHE obserwowano także po innych szczepionkach [8], np. MMR, Priorix [9], PCV-13 [10] oraz po szczepionkach z acelularnym składnikiem B. pertussis – aP [3] [2] choć – i to należy podkreślić – po szczepionkach z aP ryzyko HHE jest niższe [11] [12] [13] [14] [15] [3]. Szczepienie aP zmniejsza ryzyko HHE w porównaniu z wP o 56% [16].

ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA PO SZCZEPIENIU I W EFEKCIE NATURALNEGO KONTAKTU Z PATOGENEM

Czasami słyszy się:

chciał(a)bym, aby moje dziecko wytworzyło samo odporność względem danej choroby

Organizm dziecka tworzy ją sam. Tak, podczas szczepienia również. Szczepienie ma pobudzać organizm do wytworzenia odporności swoistej humoralnej oraz komórkowej. Stosowane w PSO szczepionki mają za zadanie generować odporność w sposób czynny. Szczepienie w mniejszym lub większym stopniu naśladuje to, co dzieje się podczas zakażenia na drodze naturalnego kontaktu z czynnikiem chorobotwórczym. W zależności od rodzaju szczepionki, indukowana odpowiedź może być identyczna,  jak w przypadku kontaktu naturalnego lub niepełna. Każdą szczepionkę powinno się rozpatrywać indywidualnie.

SZCZEPIENIA DZIECI Z WADAMI SERCA

Niemowlęta i dzieci z chorobami sercowo-naczyniowymiw grupie ryzyka ciężkiego przebiegu chorób infekcyjnych [1] . Szczególnie niebezpieczne są zakażenia spowodowane przez Streptococcus pneumoniae, czyli pneumokoki [2] [3], wirusy grypy [4] oraz respiratory syncytial virus – RVS. Opóźnianie szczepień bez wskazań medycznych jest niewłaściwe, bo trzeba pamiętać, że najwyższą zapadalność na zakażenia pneumokokowe obserwuje się między 6 a 11 miesiącem życia [5] . W związku z tym, aby doszło do utworzenia odpowiedniej ochrony należy przejść cały schemat szczepienia pierwotnego, a później podać dawkę uzupełniającą, której celem jest generowanie ochrony długotrwałej [6] [7] .

SZCZEPIENIA PRZED PODRÓŻĄ

Przed podróżą każdy powinien zasięgnąć informacji na temat sytuacji epidemiologicznej panującej na obszarze planowanego wyjazdu. W tym celu najlepiej udać się do lekarza medycyny podróży lub chorób tropikalnych. Pomoże on ustalić indywidualny plan uodpornienia w zależności od naszego wieku, czasu wyjazdu, miejsca oraz sposobu podróżowania.  Pamiętać należy też o realizacji szczepień z odpowiednim wyprzedzeniem, by doszło do wywołania skutecznej reakcji organizmu na podane antygeny. Przyjmuje się, że do szczepienia powinno dojść mniej więcej 8 tygodni przed planowanym wyjazdem.