GRUŹLICA I SZCZEPIENIE PRZECIWKO GRUŹLICY

Jest  chorobą zakaźną, bakteryjną. Prątki, będące najczęstszą przyczyną gruźlicy u człowieka, to Mycobacterium tuberculosis. Mamy też Mycobacterium bovis (prątek bydlęcy), a także Mycobakterium avium (prątek ptasi). Wskazane typy różnią się między sobą  pod względem bochemicznym, ale i chorobotwórczym. Podział ten nie oznacza jednak, że dany typ prątka będzie zakaźny tylko dla konkretnej grupy zwierząt. Przykładowo, M. bovis charakteryzuje szeroki zakres zakaźności i dotyczy także człowieka. Jednakże, zgodnie z dostępnymi statystykami, będziemy trzymać się wersji, że gruźlca u ludzi jest najczęściej wywoływana przez M. tuberculosis. I tak – atakuje głównie płuca, ale także nerki, układ limfatyc

zny, OUN, układ moczowo-płciowy, krwionośny oraz kostny.

Fot. 1. M. tuberculosisŹródło

Sukces lub porażka w leczeniu gruźlicy uwarunkowane są przez co najmniej kilka czynników – stosowanie się pacjenta do podjętego leczenia, niedożywienie, palenie tytoniu oraz HIV . Szczególnie istotne w zakażeniu, jak i skuteczności samego leczenia są uwarunkowania immunologiczne pacjenta. Gruźlica bardzo często dotyka osoby starsze, z niedoborami odpornościowymi pierwotnymi i wtórnymi, zwłaszcza osoby HIV-dodatnie.

O prątkach

Prątki są patogenami wewnątrzkomórkowymi, które ze względu na odpowiednie strategie, umożliwiające unikanie odpowiedzi immunologicznej żywiciela, potrafią przetrwać w organizmie długie lata i to bez wywoływania objawów choroby. Są to bakterie wolnorosnące, w komórkach przyjmują formę pałeczek, a w pożywce są kokoidalne, sznurowate lub rozgałęzione.

Jaka jest oporność prątków? Na co są wrażliwe? W błonie komórkowej prątków jest dużo substancji woskowych i tłuszczów, a to z kolei sprawia, że są one dość odporne na czynniki środowiskowe., szczególnie gnicie i wysychanie. Dosyć dużą wrażliwość wykazują w przypadku ekspozycji na bezpośrednie działanie promieni słonecznych (giną w ciągu 5 godzin), mniejszą na rozproszone promienie słoneczne (do 7 dni). Prócz promieniowania UV prątki są wrażliwe na temperaturę – 65C niszczy je w 30 min., a 70-80C nawet w 8 minut.

Wspomniana przeze mnie zawartość tłuszczów w komórkach prątków, wiąże się z hydrofobowym charakterem ich ściany komórkowej. Prątki są oporne na kwasy, zasady również detergenty.

Kto choruje na gruźlicę?

Zachorować może każdy bez względu na wiek. Są jednak pewne grupy narażone szczególnie i najczęściej chorują osoby starsze oraz z zaburzeniami immunologicznymi. Obecnie liczba zachorowań na gruźlicę systematycznie spada od lat 50 XX wieku, ale mimo to  Polska jest krajem, gdzie zapadalność na tę chorobę wciąż jest wysoka w porównaniu do innych państw UE. Niewiele dzieci i młodzieży choruje na gruźlicę obecnie, najwięcej zachorowań odnotowuje się  u osób po 60 roku życia. Warto też wspomnieć o tym, że do nowych infekcji dochodzi rzadko, a prezentowane obecnie statystyki i liczby dotyczą w dużej mierze osób zakażonych prątkiem w przeszłości. Po prostu bakteria ze stanu utajonego przechodzi po wielu latach w formę dającą objawy gruźlicy. I tak w roku 2016 grupą w której była najwyższa zapadalność na gruźlicę stanowiły osoby między 45-65 lat, bo 27,8/100 tys. W 2016 rozpoznano 7 przypadków gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych z czego 2 zachorowania stwierdzono w grupie dzieci i młodzieży. Wśród dzieci poniżej 14 roku życia gruźlicę odnotowano w 2016 u 103 osób, co daje 1,6% wszystkich zachorowań. Tylko u 5-10% dzieci w wieku powyżej 3 lat z nieleczonym, latentnym zakażeniem TB dojdzie do rozwoju choroby i w większości przypadków nastąpi to w ciągu 1-2 lat od zakażenia. U dzieci obserwuje się gruźlicę płucną, bo stanowi ona do 80% przypadków choroby. Jeśli chodzi o gruźlicę pozapłucną, to najczęściej dotyka ona obwodowych węzłów chłonnych (67%), a następne w kolejności są: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (13%, najczęścieju niemowląt i małych dzieci), gruźlica opłucnej (6%), prosówkowa (5%) i kości (4%). W przypadku nastolatków choroba najczęściej zajmuje węzły chłonne, opłucną i kości. Największe ryzyko rozwoju postaci pozapłucnej dotyczy dzieci z niedoborem odporności, niemowląt i nastolatków.

Co się dzieje, kiedy prątki dostaną się do organizmu?

Po wniknięciu do organizmu prątki są fagocytowane przez makrofagi i jeżeli jest ich mało, to nieswoiste mechanizmy odpornościowe je w pełni usuną. Jeżeli natomiast prątków jest dużo, albo układ immunologiczny nie jest w pełni wydolny, wówczas przez 2-3 tygodni prątki namnażają się wewnątrzkomórkowo. Makrofag zostaje zniszczony, a prątki wydostają się, następnie pochłaniane są przez kolejne makrofagi i monocyty. Jeśli chodzi o monocyty, to prątki mogą się w nich namnażać bez ograniczeń z tego względu, że monocyty nie są komórkami pobudzonymi. Powstaje miejscowy odczyn zapalny. To jest ten czas, kiedy powstają tzw. gruzełki gruźlicze. Pojawia się  wysięk, który w procesie krzepnięcia przekształca się w serowatą masę mogącą ulegać zwapnieniu albo przyczyniać się do dalszego rozwoju zakażenia. A ma to miejsce w sytuacji, kiedy układ odpornościowy nie funkcjonuje prawidłowo. Wtedy nie dojdzie do włóknienia, tylko do upłynnienia martwicy serowatej i dochodzi wówczas do powstawania jam. Oprócz wspomnianego ogniska pierwotnego może dość do zmian w najbliższych węzłach chłonnych i taki stan określa się jako zespół gruźliczy pierwotny.  Obecne w organizmie prątki mogą doprowadzić do rozwoju choroby w przypadku osłabienia organizmu. Dochodzi wtedy  do rozszerzenia zakażenia i mówi się, że mamy do czynienia z uogólnieniem wczesnym. Od tego momentu łatwo już o wzrastający wysiew prątków do krwi i przejście w groźną, ostrą gruźlicę prosówkową.

W zwalczaniu przez organizm gruźlicy dominuje odpowiedź komórkowa

Poszczególne epitopy prątka mogą się łączyć na makrofagach z antygenami MHC kl. I. Wówczas dochodzi do prezentacji antygenu limfocytom T. W swoistej odpowiedzi organizmu przeciwko gruźlicy  biorą  więc udział limfocyty Th1 CD4+. Głównymi mechanizmami cytotoksycznymi komórek fagocytarnych są reaktywne formy azotu i tlenu. W wyniku tych oddziaływań i współpracy makrofagów z limfocytami T dochodzi w czasie mniej więcej 3 tygodni do zahamowania wzrostu populacji prątków.

Rys. 1. Przebieg infekcji M. tuberculosis – a) U osób z upośledzoną funkcjonalnością limfocytów T może dojść do aktywnej gruźlicy i będzie mieć ona formę pierwotną lub popierwotną, b) Interakcja M. tuberculosis (Mtb) z układem odpornościowym osoby zakażonej. Komórki APC fagocytują M. tuberculosis. Lipoproteiny i glikolipidy M. tuberculosis są rozpoznawane w komórkach APC przez receptory Toll-podobne (TLR) i białka wiążące nukleotydy (NOD) 10, 138-140, co powoduje sekrecję zapalnych cytokin i chemokin. Zainfekowane APC migrują do regionalnych tkanek limfatycznych, gdzie dochodzi do prezentacji antygenu tzw. naiwnym limfocytom T. Komórki APC przetwarzają antygeny M. tuberculosis w celu wytworzenia peptydów wiążących się z cząsteczkami głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC) klasy II, które następnie przemieszczają się na powierzchnię komórki biorąc udział w prezentacji antygenów M. tuberculosis komórkom T CD4 +. Peptydy M. tuberculosis są również prezentowane przez cząsteczki MHC klasy I komórkom T CD8 +. Efektorowe komórki T i komórki pamięci migrują z powrotem do miejsca infekcji i kontrolują prątki. Źródło

Odpowiedź organizmu przeciwko prątkom jest zwykle na tyle skuteczna, że zachorowanie przebiega bezobjawowo. Prątki pozostają w gruzełkach wielu narządów i w sprzyjających warunkach może dojść do wystąpienia objawów choroby. Ze statystyk wynika, że tylko 5-10% spośród wszystkich zakażonych prątkiem zachoruje w życiu na gruźlicę. Osoby zakażone prątkiem cechuje odporność na kolejne zakażenia, a to znaczy, że zdecydowana większość przypadków gruźlicy w tej grupie jest wynikiem reaktywacji powstałych wcześniej ognisk.  Jest to tzw. gruźlica popierwotna i dotyczy ona osób dorosłych. W przypadku dzieci i młodzieży najczęściej dochodzi do zachorowania bezpośrednio po zakażeniu (gruźlica pierwotna) i zwykle przejawia się zmianami w płucach i w węzłach chłonnych wnęki lub śródpiersia. Do rozsiewu krwiopochodnego dochodzi rzadko, ale jeśli już tak się stanie, to im dziecko młodsze, tym śmiertelność jest wyższa.

Najgroźniejsze formy gruźlicy

Jak już wspomniałam, gruźlica pierwotna dotyczy zwykle małych dzieci, z niepełną funkcjonalnością układu odpornościowego. Objawia się u nich zmianami w płucach i węzłach chłonnych. Już we wczesnym okresie choroby istnieje prawdopodobieństwo uogólnionego rozsiewu, prosówki lub gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Ciężkie formy gruźlicy są rzadkie, kontakt z osobą zainfekowaną nie oznacza od razu infekcji, a zakażenie też nie oznacza zachorowania. Zachorowanie nie oznacza od razu prosówki, czy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. O ciężkich formach gruźlicy wspominam, bo one mogą wystąpić i trzeba o tym wiedzieć i pamiętać. Niemniej, należy sobie uświadomić, że zakażenie uogólnione to także niepożądany odczyn poszczepienny – też niezwykle rzadki, ale jednak. Gruźlica prosówkowa może objawić się w krótkim czasie po zakażeniu i zwykle dochodzi do zajęcia wielu narządów. U zdecydowanej większości dzieci pojawi się gorączka i inne objawy ogólne, a w badaniu przedmiotowym zwykle stwierdza się powiększenie wątroby i śledziony. U około 20% dzieci z prosówką zajęty jest OUN, dlatego zawsze należy dziecko zbadać pod kątem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Gruźlica rozsiana może wywoływać anergię na tuberkulinę i stąd wynik testu tuberkulinowego będzie ujemy. Gruźlicę rozsianą leczy się bardzo długo, bo nawet do 12 miesięcy.

Fot. 2. Prosówka u 7 miesięcznego dziecka. Można zaobserwować naciek w górnym płacie lewego płuca i bronchogram powietrzny. U tego samego dziecka zdiagnozowano też zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) i zaobserwowano gruźliczaki OUN. Źródło

Gruźlica kości jest chorobą dotykającą raczej dzieci starsze (wyj. choroba Potta), a zmiany w kośćcu mogą się ujawnić nawet do 10 lat po zakażeniu pierwotnym. Zazwyczaj obserwuje się zapalenie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym, a także zapalenie stawów i szpiku. Zmiany w obrębie klatki piersiowej u tej grupy chorych występują w 50% przypadków.

Szczepienie przeciwko gruźlicy

W Polsce, zgodnie z danymi na rok 2017, dopuszczone są do obrotu dwie przeciwgruźlicze szczepionki BCG i są do: BCG 10 i BCG SSI.

Fot. 3. Szczepionka BCG. Źródło

Obie szczepionki zawierają żywe prątki M. bovis, ale różne podszczepy. Co to znaczy? Twórcy szczepionki BCG byli zdania, że wyhodowany przez nich prątek bydlęcy ma przekazywane genetycznie cechy nie podlegające mutacjom. Dalsze badania wskazały jednak, że hodowle używane do produkcji szczepionki BCG nie są jednolite bakteryjnie, ponieważ zostały wyhodowane z wielu prątków bydlęcych i podlegają w związku z tym dalszym mutacjom. Mutant prątka bydlęcego, który jest składnikiem szczepionki BCG nie tylko nie został wyhodowany z jednej bakterii, ale też nie z jednej kolonii. Zachodzące w hodowlach prątków zmiany dotyczyły między innymi utraty ich zjadliwości, czyli dalszej atenuacji. Nie zaobserwowano zjawiska odwrotnego, tj. ponownego uzjadliwienia się prątka. W zależności od poziomu takiej szczątkowej, stosowanej przy produkcji szczepionek zjadliwości, wyróżnia się podszczepy słabe i silne. Podszczepy silne wiążą się ze zwiększoną immunogennością i wyższym prawdopodobieństwem występowania niepożądanych odczynów poszczepiennych. Dlaczego o tym piszę? Do produkcji BCG 10 stosuje się brazylijski, słaby podszczep Moreau, natomiast do produkcji BCG SSI używa się podszczepu duńskiego, który uchodzi za podszczep silny. Panuje powszechne przekonanie, że BCG SSI stosowana jest w przypadku zagrożenia epidemiologicznego, a w chwili obecnej, do szczepień noworodków używa się BCG 10, czyli tej lepszej opcji.

Rys. 2. Losy makrofaga w przypadku działania na organizm osłabionym prątkiem (z lewej) i prątkiem zjadliwym, jaki występuje przy infekcji naturalnej (z prawej). M. tuberculosis infekuje makrofagi, a następnie replikuje się w fagosomie. Makrofagi zakażone atenuowanymi szczepami M. tuberculosis wchodzą w apoptozę, co  uniemożliwia replikację bakterii. Apoptoza zainfekowanych makrofagów zapewnia ważne połączenie z odpornością adaptacyjną, ponieważ pęcherzyki apoptotyczne zawierają antygeny bakteryjne są pochłaniane przez komórki dendrytyczne. Te z kolei mogą skutecznie prezentować antygeny Mtb komórkom T naiwnym, prowadząc do ich aktywacji. I teraz tak –  zjadliwa M. tuberculosis hamuje apoptozę, ale za to wywołuje martwicę, która prowadzi do międzykomórkowego rozsiewu M. tuberculosis – infekcji innych makrofagów. Źródło

Reaktogenność BCG  i niepożądane odczyny poszczepienne

Szczepionka BCG jest szczepionką reaktogenną, a klasyfikacja niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) z nią związanych jest kwestią dość trudną i obecne statystyki prezentujące częstość NOP-ów są niepełne. Niepożądane odczyny poszczepienne związane z BCG nie muszą wystąpić w krótkim czasie po podaniu szczepionki. Udokumentowano przypadki NOP-ów związanych z BCG kilka miesięcy lub nawet lat po szczepieniu. Faktem jest także, że szybko ujawniające się niepożądane odczyny poszczepienne, związane są nie tyle z samą szczepionką, ale przede wszystkim z nieprawidłowym sposobem podania zastrzyku. Szczepionka BCG powinna zostać podana śródskórnie w zewnętrzną, 1/3 górną część lewego ramienia, niezbyt głęboko. Najczęściej obserwowanymi NOP-ami są zmiany w miejscu szczepienia., owrzodzenie większe niż 10 mm u noworodków i o 20mm u dzieci starszych.

Fot. 4. Lupus vulgaris u 6-miesięcznego dziecka powstały w wyniku szczepienia BCG. Źródło

Może dojść także do zmian w regionalnych węzłach chłonnych – powiększenie o średnicy powyżej 15mm i ropnego zapalenia węzłów chłonnych.

Fot. 5. Zapalenie węzłów chłonnych po szczepieniu BCG. Źródło

Do najniebezpieczniejszych NOP-ów po BCG zalicza się uogólnione zakażenie prątkiem BCG, gruźlicze zapalenie kości, zapalenie ucha środkowego.  W przypadku podskórnego ropnia i jego chełbotania należy go naciąć chirurgicznie i usunąć ropę. Rozsiew uogólniony może wystąpić z opóźnieniem nawet kilka lat po szczepieniu, a sama choroba może mieć przebieg gwałtowny lub przebiegać rzutami i rozciągać się w czasie na kilka lat. Rozpoznanie prątków pochodzenia szczepionkowego od innych wchodzących w skład M. tuberculosis compleks nie jest proste i taką możliwość mają tylko niektóre laboratoria, takie o wysokim stopniu referencyjności. Osoba, która została zaszczepiona może zachorować na gruźlicę kilka lat po szczepieniu i czynnikiem etiologicznym choroby może być M. bovis BCG, ale jako że potwierdzenie tego nie jest proste, a  konwencjonalne metody identyfikacyjne tego nie umożliwiają – choroba nie zostanie określona jako gruźlica poszczepienna. W 2003 roku w Zakładzie Mikrobiologii IGiCHP analizowano materiały od pięciorga dzieci podejrzanych o gruźlicę. Dwoje z nich zmarło. We wszystkich przypadkach w badanym materiale zidentyfikowano M. bovis BCG.

Prawidłowy odczyn poszczepienny

Jest on dość długi, bo trwa do 3 miesięcy. Po szczepieniu pojawia się białawy bąbel o średnicy do 10 mm i znika po kilku minutach (Fot.5).

Fot. 5. Odczyn po szczepieniu BCG. Źródło

Następnie po kilku dniach (2-3) pojawia się naciek z mętną treścią (Fot. 6).

Fot. 6. Odczyn po szczepieniu BCG. Źródło

Dalej po 2-3 tygodniach powstaje ropny naciek, na którego szczycie tworzy się krosta, a później małe owrzodzenie nie przekraczające 10mm (kolejno Fot. 7 i 8).

Fot. 7. Odczyn po szczepieniu BCG. Źródło

Ulega ono samoistnemu wyleczeniu do 3 miesięcy od szczepienia.

Fot. 8. Odczyn po szczepieniu BCG. Źródło

Może się ostatecznie utworzyć blizna (Fot. 9). Za prawidłowy odczyn poszczepienny uznaje się też  niewielkie powiększenie regionalnych węzłów chłonnych.

Fot. 9. Odczyn po szczepieniu BCG. Źródło

Pierwotne niedobory immunologiczne a szczepienie BCG

Pierwotne niedobory immunologiczne są bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepienia BCG, ponieważ niesie to bardzo wysokie ryzyko uogólnionego zakażenia BCG. Jaka jest zatem pewność, że szczepiony noworodek nie ma pierwotnych niedoborów immunologicznych? Takiej pewności nie ma w pierwszej dobie życia dziecka. W Polsce noworodki są szczepione zwykle w tym czasie. Aby zdiagnozować pierwotne niedobory immunologiczne niezbędna jest kilkudniowa, dokładna obserwacja stanu zdrowia dziecka połączona z wywiadem rodzinnym. Nie przeprowadza się  konkretnych badań mających na celu sprawdzenie, czy wrodzony niedobór odporności u niemowlęcia występuje. Wspomniany przeze mnie wywiad ma na celu wykrycie niedoborów odporności u bliskiego krewnego lub gdy doszło do niewyjaśnionego zgonu z powodu zakażeń w bliskiej rodzinie.  Kiedy okaże się, że któreś z tych zdarzeń miało miejsce, wówczas szczepienie powinno być przesunięte do momentu potwierdzenia prawidłowej odporności u dziecka . Pierwotne niedobory odporności są grupą chorób dziedzicznych, a dziedziczenie odbywa się recesywnie i jest sprzężone z chromosomem X lub autosomalnie recesywnie. Uogólniony rozsiew po szczepieniu BCG zwykle kończy się śmiercią dziecka.

System monitorowania NOP

Bezpieczeństwo i korzyści szczepień BCG można określić tak naprawdę poprzez system stałego monitorowania i nadzoru NOP. To jednak nie jest wcale proste, ponieważ potrzebny jest w tym celu sprawny system rejestracji, zgłaszania, analizowania uzyskanych danych. Jako, że niektóre NOP-y mogą wystąpić dopiero po kilku latach i mogą w ogóle nie być powiązane z podaną wcześniej szczepionką – nie trafią do rejestru. I. Szczuka zwraca uwagę na znaczne niedorejestrowanie NOP-ów. Podkreśla, że w samym Mozambiku po wprowadzeniu aktywnego systemu wykrywania i rejestrowania NOP-ów związanych z BCG, a dokładnie z ropnymi powikłaniami węzłowymi, odsetek dzieci z  NOP-ami wzrósł z 1.3% aż na 7.4%. W Polsce do roku 1994 nie istniał system rejestracji NOP-ów związany ze szczepionką BCG. W roku 2001 uchwalono Ustawę (Dz.U. Nr 28 z 31.X.2001), która mówi, że NOP należy obowiązkowo zgłaszać do stacji sanitarno-epidemiologicznej, a zgłoszenia tego ma dokonać lekarz, który NOP rozpoznał. Ciężko określić na ile skuteczna jest ta metoda, biorąc pod uwagę, że NOP-y mogą wystąpić długo po zaszczepieniu, a ich klasyfikacja nie jest prosta.

Jak długo trwa ochrona po szczepieniu przeciwko gruźlicy?

Źródła podają bardzo rozbieżne informacje dotyczące czasu trwania odporności po szczepieniu BCG. Te najbardziej optymistyczne podają kilkanaście lat, a te bardziej sceptyczne nie więcej, niż 10 lat. Efektywność rewakcynacji w przypadku BCG nie została udowodniona, nie jest więc zalecana przez WHO. Odporność poszczepienna związana z  BCG jest głównie odpornością komórkową typu Th1 i nie odgrywa znaczącej roli w kształtowaniu pamięci immunologicznej. Warto podkreślić, że odpowiedź immunologiczna wywołana zakażeniem M. tuberculosis różni się od odpowiedzi organizmu po szczepieniu BCG, ponieważ zawarty w szczepionce szczep M. bovis jest inny od M. tuberculosis pod względem biochemicznym. Przykładowo, niektóre białka wydzielane przez szczepy Mt nie są syntetyzowane przez Mb BCG. To raz, a dwa, szczepienie BCG nie zapobiega zakażeniu Mt, ale znacząco zminimalizuje wzrost mikroorganizmów w miejscu pierwotnego zakażenia, a to z kolei uniemożliwi uogólniony rozsiew prątków przez węzły limfatyczne i krew.

Kiedy można uzupełnić szczepienie BCG jeżeli dziecko nie było zaszczepione w szpitalu?

BCG można podać nawet równocześnie ze szczepionkami zabitymi lub żywymi podanymi doustnie. Na uwagę zasługuje jedyne szczepionka MMR (odra-świnka-różyczka) – odstęp co najmniej 4 tygodnie. Przed szczepieniem można zrobić próbę tuberkulinową.

Gruźlica w Polsce

Od  lat 50 XX w. obserwuje się w Polsce tendencję spadkową zapadalności na gruźlicę. Badacze wskazują, że jest to wynik szczepień ochronnych, ale także podniesienie standardu życia, higieny, stosowanie odpowiedniej diety wzmacniającej układ odpornościowy. Nie należy także pominąć skuteczności leków przeciwprątkowych, ponieważ ich rola w poprawie sytuacji epidemiologicznej gruźlicy nie podlega dyskusji. Niektórzy wręcz podkreślają, że leczenie przeciwprątkowe jest główną i najistotniejszą składową wszelkich nowoczesnych programów zwalczania gruźlicy i ma zdecydowany priorytet.

Wyk.1. Zapadalność na gruźlicę w Polsce na 100 000 jednostek.

Obecnie niemal każda, cierpiąca na gruźlicę osoba może zostać wyleczona, jeżeli choroba zostanie wykryta stosunkowo wcześnie, jeśli zastosowana zostanie odpowiednia strategia leczenia i pacjent nie posiada wrodzonych lub wtórnych niedoborów immunologicznych. Leczenie przeciwprątkowe to proces długi, ale skuteczny. Jeżeli dojdzie do przerwania leczenia lub nie zostanie ono podjęte w ogóle, może dojść do zgonu lub powstania gruźlicy lekoopornej, a jej zwalczanie jest niezwykle trudne. Polska jest krajem, gdzie zapadalność na gruźlicę utrzymuje się na średnim poziomie w porównaniu do innych krajów UE.

Skuteczność szczepienia przeciwko gruźlicy jest wątpliwa w przypadku gruźlicy płucnej, która stanowi blisko 90% wszystkich przypadków gruźlicy – po co więc szczepić dzieci?

Szczepienia BCG nie chronią przed gruźlicą płucną (90% wszystkich zakażeń), ale przyczyniły się do znaczącego spadku zachorowań i zgonów w grupie najmłodszych – najbardziej narażonych na rozsianą postać gruźlicy. Masowe szczepienia BCG w grupie noworodków zmniejszyły liczbę zgonów w wyniku gruźlicy z 25% nieszczepionych noworodków, do 1% wśród zaszczepionych. I właśnie to sprawia, że szczepienia BCG były i są stosowane na świecie. Procent zgonów wywołanych przez gruźlicę płucną jest znacznie niższy niż procent zgonów wywołanych przez gruźlicę prosówkową lub gruźlicze zapalenie mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych. Rezerwuarem M. tuberculosis są osoby, które na pierwszy rzut oka nie mają żadnych objawów związanych z gruźlicą.

Wyszczepialność na gruźlicę w Polsce

Stan zaszczepienia noworodków w Polsce jest na bardzo wysokim poziomie. Od roku 1964 aż do teraz wyszczepialność na gruźlicę  utrzymuje się na poziomie powyżej 90%. Od wielu lat nie notuje się  wśród małych dzieci zgonów na gruźlicę prosówkową. Obecnie występuje ich kilka w roku  i głównie dotyczą one osób po 40 roku życia.

Lekooporność

Zjawisko lekooporności M. tuberculosis na leki przeciwprątkowe jest ważnym czynnikiem uniemożliwiającym osiągnięcie wyleczenia w skali induwidualnej i uniemożliwiającym rozwiązanie problemu gruźlicy w skali społeczeństwa.  Znane są pojęcia  wielolekoopornej gruźlicy (MDR – multi drug resistant) i nadzwyczajnie lekoopornej postaci gruźlicy (XDR – extensive drug resistant). MDR  jest spowodowana istnieniem bakterii opornych na działanie dwóch, podstawowych leków przeciwprątkowych – izoniazydu i rifampicyny. Natomiast w przypadku  XDR TB mamy do czynienia z opornością na wymienione już leki, ale również  leki drugiej linii – fluorochinolony, a ponadto na jeden z trzech innych antybiotyków: amikacynę, kanamycynę lub kapreomycynę. Taka wielolekooporność prowadzi do tego, że osoby z XDR mają w rzeczywistości niewielkie szanse wyleczenia i umierają mimo intensywnej i długotrwałej terapii. Co jest przyczyną lekooporności prątków gruźlicy? Z biologicznego punktu widzenia, możemy wyróżnić oporność pierwotną i nabytą i taka cecha nabyta rozwija się w szczepach, które początkowo wykazywały wrażliwość na dany lek. Lekooporność nabyta jest wynikiem nieprawidłowego leczenia przeciwprątkowego, a lekooporność pierwotna związana jest głównie z transmisją lekoopornych szczepów prątków. Przykładem lekooporności pierwotnej jest brak skuteczności w zwalczaniu prątków większością antybiotyków beta-laktamowych. I tutaj działają dwa mechanizmy. W pierwszym mamy do czynienia z produkcją beta-laktamaz, a w drugim z ograniczoną przepuszczalnością osłon komórkowych. Kluczową rolę w rozwoju lekooporności nabytej ma niewystarczające hamowanie wzrostu prątków przez leki. Z taką sytuacją spotykamy się w przypadku, kiedy podjęte leczenie jest monoterapią, leki podawane są w zbyt niskich dawkach, chory przerywa leczenie, gdy tylko dojdzie do poprawy samopoczucia. Prątki chcą przetrwać i w takiej sytuacji niepełnej lub zaniechanej walki, dochodzi do wypierania form lekowrażliwych przez formy lekooporne. Lekarze dobierający złą strategię leczenia oraz chorzy, którzy zaprzestali stosowania leków przed całkowitym wyleczeniem, są przyczyną zmian zachodzących w tych bakteriach.

Podsumowanie

Szczepionka BCG zawiera żywe, pozbawione zjadliwości prątki bydlęce. U małych dzieci szczepienie jest obowiązkowe ze względu na wysoki stopień ochrony przed najcięższymi postaciami gruźlicy i skuteczność BCG u niemowląt została udowodniona. Z drugiej strony BCG jest wysoce reaktogenna, a system rejestracji niepożądanych odczynów poszczepiennych jest niewiarygodny ze względu na ubytki w zgłaszaniu i diagnozowaniu NOP-ów przez lekarzy. Niepożądane odczyny po BCG mogą wystąpić nawet kilka lat po szczepieniu, a jednym z nich może być gruźlica poszczepienna, którą należy potwierdzić specjalnym badaniem wykrywającym w materiale M. bovis BCG. Szczepienie w pierwszej dobie życia przypomina rosyjską ruletkę, ponieważ podanie szczepionki dziecku z niedoborami immunologicznymi może spowodować uogólniony rozsiew BCG i śmierć dziecka. Diagnozowanie pierwotnych niedoborów immunologicznych wymaga nieco więcej czasu, niż kilka godzin po narodzinach, a to zwykle w tym czasie dokonuje się szczepienia. Noworodek nie jest uodporniony przeciwko gruźlicy w sposób bierny przez matkę ze względu na komórkowy charakter odpowiedzi przeciwgruźliczej. Ze względu na typ generowanej odpowiedzi organizmu, szczepienie przeciwko gruźlicy nie odgrywa znaczącej roli w tworzeniu pamięci immunologicznej. Mimo kulejącego systemu monitorującego niepożądane odczyny po BCG mamy ogólny obraz, który wskazuje, że zazwyczaj NOP-y po tej szczepionce pojawiają się w wyniku niewłaściwego jej podania i mają charakter łagodny, ustępują zwykle samoistnie. Obecnie zachorowalność na gruźlicę dotyka głównie osób starszych, które w przeszłości zostały zainfekowane prątkiem, a po latach doszło do ujawnienia choroby. Przyjmuje się, że najczęstszym źródłem zakażenia jest kontakt bliski, domowy z osobą zainfekowaną.

Literatura:
  1. Nasiruddin; Md. K. Neyaz; S. Das; Nanotechnology-Based Approach in Tuberculosis Treatment [w:] Tuberculosis Research Treatment, Hindawi Publishing Corporation, 2017 Article ID 4920209.
  2. K. Govindarajan, F. Y. Chai; BCG Adenitis—Need for Increased Awareness; Malays J Med Sci. 2011 Apr-Jun; 18(2): 66–69.
  3. Davenne; H. McShane, Why don’t we have an effective tuberculosis vaccine yet?; Expert Rev Vaccines. 2016 Aug;15(8):1009-13. doi: 10.1586/14760584.2016.1170599. Epub 2016 May 3.
  4. Szczuka; Bezpieczeństwo szczepień BCG – niepożądane odczyny poszczepienne. Część II – przyczyny powstawania niepożądanych odczynów poszczepiennych. Postępowanie kliniczne [w:] Przegl epidemiol, 2002.
  5. Prygiel, W. Janaszek-Seydlitz, B. Bucholc; Skuteczność i bezpieczeństwo szczepionek przeciwko gruźlicy a zmienność genetyczna szczepów Mycobacterium Bovis BCG, Przegląd Epidemiologiczny, 2011, s. 621-628.
  6. Jagielski; Lekooporność w gruźlicy – aspekty mikrobiologiczne i kliniczne; KOSMOS, T. 66, nr 1; 2017; s. 41-58.
  7. Włodarczyk, W. Rudnicka i wsp.; Gruźlica – zapomniana choroba, o której warto pamiętać; KOSMOS; T. 66, nr 2; 2017; s. 313-325.
  8. Fol, K. Zawadzka, M. Druszczyńska i wsp.; Szczepienia przeciwprątkowe – BCG i co dalej?; 2011; s. 93-103.
  9. Barełkowska, D. Kowalska; Gruźlica; dokument w formacie PDF.
  10. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 4.01.2017 w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2017 [online]
  11. Technika wykonania szczepienia BCG [online]
  12. L. Zaremba, J. Borkowski; Mikrobiologia Lekarska; PZWL; 2001.
  13. Mrożek-Budzyn; Wakcynologia praktyczna; Wydanie VI; alfa-medica press; 2016.
  14. Gajewski, E. Szczeklik; Interna Szczeklika 2017; Empedium; MP; wyd. 8; 2017; s. 771-784.
  15. Dziubek; Choroby zakaźne i pasożytnicze; PZWL; wyd. 4; 2015; s. 381-388.

Studia: BIOLOGIA (Uniwersytet Jagielloński)
3 comments
  1. Co procz zywych pratkow bydlecych zawiera szczepionka?Kto sponsoruje ten wpis?Czy autorka rowniez sie doszczepila bedac juz dorosla osoba czy rekomenduje wstrzykniecie tej ” dobroci” jedynie nowonarodzonemu bezbronnemu czlowiekowi?

  2. Szczepionka BCG jest przykladem gdzie ryzyko zwiazane jej podaniem znacznie przewyzsza ewentualne korzysci. Dlatego tez caly cywilizowany swiat z niej zrezygnowal

  3. Droga autorko czy jest Pani w stanie uzasadnic sens szczepienia na gruzlice? Bylem przez jakis czas nagabywany zeby koniecznie zaszczepic swoje dziecko ale dla mnie to nie ma sensu. Sprawdzilem statystyki, zachorowalonosc na gruzlice wsrod dzieci wynosi 1,2 na 100 tys (dane chyba na 2016 wiec teraz pewnie jeszcze mniej) a w moim wojewodztwie jest to 0,8 na 100 tys (a jak wiemy tak niska zachorowealnosc nie jest wynikiem szczepienia ktore nie chroni przed zachorowaniem a raczej ma lagodzic przebieg). 0,8 na 100 tys! Wie Pani jak to malo? Statystycznie mam wieksza szanse ze jadac na szczepienie z dzieckiem bede mial wypadek (nie mowaic juz o powaznym NOPie).
    Pozdrawiam

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *