OSPA WIETRZNA I SZCZEPIENIA PRZECIWKO OSPIE WIETRZNEJ

Wirus ospy wietrznej i półpaśca

Wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV) jest ludzkim, neurotropowym α-herpeswirusem. Wrotami zakażenia są górne drogi oddechowe i spojówki, skąd wirus dostaje się do okolicznych węzłów chłonnych.  Zakażenie przez łożysko także jest możliwe. Po kilku dniach VZV przenika do wątroby i śledziony gdzie replikuje. Kolejny krok obejmuje wiremię, dochodzi do zakażenia skóry, błon śluzowych i in. Źródłem zakażenia są przede wszystkim osoby z ospą wietrzną – rzadziej półpaścem. Okres wylęgania stanowi średnio 10-20 dni, ale u niemowląt może być krótszy. Z kolei w przypadku osób w stanie immunosupresji dłuższy – nawet 35 dni. Zakaźność jest ogromna – w kontaktach domowych ponad 90%.

Fot. 1. Varicella Zoster Virus – VZV. Źródło.

Najwięcej zachorowań notuje się u dzieci od 12 miesiąca życia do 15 roku życia. Okres zaraźliwości obejmuje 1-2 dni przed pojawieniem się  wysypki, aż do czasu przyschnięcia ostatnich wykwitów – średnio 6 do 7 dni.

Rys. 1. Ospa wietrzna u dziecka spowodowana przez zakażenie pierwotne VZV. Komplikacje pod postacią sepsy, zapalenia mózgu, płuc i zaburzeń krwotocznych są rzadkie. Dalej przejście wirusa w stan latencji, a następnie możliwa reaktywacja VZV i rozwój półpaśca, co dotyczy zwykle osób w podeszłym wieku lub z zaburzeniami immunologicznymi. Powikłania mogą także wystąpić bez poprzedzającej wysypki.

VZV ulega utajeniu w komórkach zwojów korzeni grzbietowych, co umożliwia mu reaktywację po wielu latach w postaci półpaśca. Reaktywacji sprzyja wiek lub immunosupresja, która dotyczy np. osób po przeszczepie, z nowotworami lub AIDS.

Gwiazdy na niebie

U dzieci ospa przebiega zwykle łagodnie lub umiarkowanie. Cięższy przebieg obserwuje się u młodzieży i dorosłych. U nich także pojawia się częściej okres objawów zwiastunowych – gorączki, złego samopoczucia i rozbicia. Później ma miejsce okres osutkowy, kiedy to pojawiają się swędzące zmiany skórne.

Fot. 2. Ewolucja zmian skórnych podczas ospy wietrznej. Źródło.

Najpierw mają one postać plamek, grudek, pęcherzyków surowiczych, krostek z czerwoną obwódką, aż w końcu strupków. Kiedy te odpadną, przemijające blizny i przebarwienia ustąpią bez śladu. Zdecydowana większość zmian zanika w ciągu 20 dni.

Fot. 3. Ospa wietrzna. Źródło.

Wysypka pojawia się przede wszystkim na tułowiu i głowie, w mniejszym stopniu na kończynach. Wykwity występują w tzw. rzutach, co 3-4 dni. Z tego powodu można zaobserwować tzw. obraz gwiaździstego nieba. U osób bez zaburzeń odporności choroba ma z reguły przebieg łagodny, a odporność kształtująca się po przebyciu ospy wietrznej jest na całe życie.

Nie zawsze jest tak łatwo

Nawet ta pozornie łagodna choroba może być śmiertelnie niebezpieczna. W wyniku ospy wietrznej może dojść do wtórnego bakteryjnego zakażenia wykwitów skórnych, a sprawcami są tu Streptococcus pyogenes oraz Staphylococcus aureus. Ryzyko nadkażeń bakteryjnych, a już szczególnie martwiczego zapalenia powięzi –  zwiększa stosowanie NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne – W TYM IBUPROFEN!). Takie wtórne zakażenie wykwitów przy ospie może mieć postać miejscową – ropień, ropowica, róża, STSS, płonica przyranna, ale też postać zakażenia inwazyjnego, gdzie zalicza się wspomniane już martwicze zapalenie powięzi, sepsę i bakteriemię. Prócz nadkażeń wykwitów może dojść do zapalenia płuc o etiologii S. aureus, S. pneumoniae oraz H. influenzae. Jednym z powikłań, które często dotyka osoby w stanie immunosupresji oraz kobiety ciężarne w II i III trymestrze jest śródmiąższowe zapalenie płuc, którego śmiertelność może sięgać nawet 40%.

Nadkażenie zmian powstałych w wyniku ospy wietrznej

Varicella gangraenosa, czyli inaczej ospa wietrzna wrzodziejąca jest jedną z nietypowych postaci tej choroby. Pęcherzyki z krwawą lub surowiczą zawartością będą ulegały zgorzeli. Powstanie martwiczy strup, a po jego odpadnięciu możliwe będzie głębokie owrzodzenie.

Fot. 4. Varicella gangraenosa u wcześniej zdrowego 12-miesięcznego chłopca. Początkowo u dziecka pojawiła się wysypka typowa dla ospy wietrznej. Nadkażenie zmian S. aureus. Historia skończyła się dobrze, chłopca wypisano po 11 dniach hospitalizacji. Źródło.

Rozwinąć się może także varicella confluens, czyli ospa wietrzna zlewna, kiedy to pęcherzyki są na tyle duże, że – jak sama nazwa wskazuje – zlewają się. Z kolei w przypadku varicella bullosa dochodzi do powstania pęcherzyków balonowatych i jest to rzadka postać ospy wietrznej.

Fot. 5. Varicella bullosa u 21-letniego mężczyzny. Źródło.

Możliwa jest też varicella haemorrhagica , która jest rzadka, ale uznaje się ją za poważną postać ospy wietrznej. Dochodzi do rozległej wysypki i krwawych wylewów do pęcherzyków i błon śluzowych.

Ospa wietrzna a ciąża

W przypadku ciąży, ospa wietrzna może mieć przykre konsekwencje zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Kobiety, które nie przebyły ospy wietrznej w dzieciństwie powinny się zaszczepić w okresie planowania ciąży lub po porodzie. Ze względu na to, że szczepionki przeciwko ospie są atenuowane, nie można stosować ich kiedy kobieta już jest w ciąży. Schemat szczepienia obejmuje 2 dawki w odstępie 2 miesięcy. Planowaną ciążę należy odłożyć na co najmniej 2 miesiące po dawce nr 2. Około 95% przypadków zespołu ospy wietrznej wrodzonej (FVS) występuje po ospie u matki, a pozostałe przypadki prawdopodobnie związane są z półpaścem. Zachorowanie w I lub II trymestrze wiąże się z ryzykiem uszkodzenia płodu. Ryzyko wystąpienia ospy wietrznej wrodzonej szacuje się na ok. 2%, a manifestuje się hipoplazją kończyn (50%),  zaćmą i zapaleniem siatkówki i naczyniówki, małooczem, zezem, powstaniem głębokich blizn, a także wodogłowiem lub małogłowiem. U ponad 60% przypadków powstają blizny po wykwitach.

Fot. 6. Ospa wietrzna u 4-dniowego dziecka, którego matka zachorowała przed porodem na ospę wietrzną. Źródło.

Zakażenie w III trymestrze może prowadzić do zapalenia płuc u matki. Ospa u noworodków jest w większości przypadków spowodowana zakażeniem do którego doszło w ostatnich 3 tygodniach ciąży. Jeżeli ospa wietrzna rozwinęła się u matki od 5 dni przed porodem do 48 godzin po porodzie, istnieje zwiększone ryzyko (20%) wystąpienia u dziecka ciężkiej, rozsianej postaci ospy wietrznej, gdzie śmiertelność  wynosi blisko 30% – głównie z powodu zapalenia płuc oraz wątroby.

Fot. 7. Blizna na ręce noworodka z zespołem ospy wrodzonej. Matka chłopca przebyła ospę wietrzną w I trymestrze ciąży. Źródło.

Nieprawidłowości w zakresie OUN stwierdza się u 46% dzieci z FVS.

Fot. 8. Zdeformowane kończyny dolne u dziewczynki, której matka przeszła ospę w 12 tygodniu ciąży. Dziecko miało także niedorozwój kończyny górnej, nieprawidłowości układu nerwowego oraz serca. Dziewczynka zmarła. Źródło.

Półpasiec a ciąża

Półpasiec nie stanowi szczególnego zagrożenia dla płodu. , ponieważ odpowiedź organizmu w połączeniu z pamięcią immunologiczną po przebytym zakażeniu, ogranicza replikację wirusa do obszaru zakażonego. Ryzyko przenikania wirusa do płodu jest zatem minimalne.

Atopowe zapalenie skóry a ospa wietrzna

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej warto wykonać u dzieci z atopowym zapaleniem skóry (AZS). W wyniku ospy, może dojść do wtórnego bakteryjnego zakażenia wykwitów skórnych, a sprawcami są Streptococcus pyogenes oraz Staphylococcus aureus. To właśnie S. aureus (gronkowiec złocisty) jest najczęstszą przyczyną wspomnianych nadkażeń, a kolonizuje on skórę atopową łatwiej. U ponad 90% osób z AZS stwierdza się kolonizację S. aureus, podczas gdy w przypadku osób bez AZS jest to 10%. Związane jest to z niedoborem elementów wrodzonej odporności skórnej – β-defensyn i katelicydyn (LL-37). W przypadku osób z AZS w obrębie zmian skórnych wykazano ponadto niedobór sfingozydów (lipidy skórne o aktywności anty/S. aureus) oraz dermicyny (peptyd przeciwdrobnoustrojowy).

Szczepionki przeciwko ospie wietrznej

Zarejestrowane w Polsce są dwie szczepionki przeciwko ospie wietrznej – Varilrix oraz Varivax, a także dwie szczepionki, które skierowane są przeciwko ospie wietrznej, odrze, śwince oraz różyczce – Priorix-Tetra oraz ProQuad.

Tab. 1. Zarejestrowane w Polsce szczepionki przeciwko ospie wietrznej. Opracowanie własne na podst. ChPL oraz D. Mrożek-Budzyn, Wakcynologia praktyczna, 2018.

Szczepienie MMR i przeciw ospie wietrznej podczas tej samej wizyty

Jest to możliwe i praktykowane. Obie szczepionki są atenuowane, ale można je podać podczas tej samej wizyty. Zaznaczony w wytycznych odstęp 4 tygodni przy szczepieniu szczepionkami żywymi dotyczy sytuacji, kiedy w jednym dniu chcielibyśmy podać MMR, a w ciagu 4 tygodni od tego szczepienia chcielibyśmy dodatkowo podać szczepionkę przeciwko ospie wietrznej.

Szczepienia szczepionkami MMRV (jedno wkłucie) oraz MMR + V (dwa wkłucia)

Szczepionka czterowalentna przeciwko odrze, śwince, różyczce oraz ospie wietrznej może zostać zastosowana jeśli chcemy uniknąć dodatkowego wkłucia. Szczepionkę czterowalentną można zastosować dwudawkowo, a także alternatywnie po poprzednim rozdzielonym szczepieniu MMR i przeciwko ospie wietrznej. Szczepionka czterowalentna może także poprzedzać pojedynczą dawkę MMR i p/ospie wietrznej. Trzeba natomiast pamiętać, że po MMRV częściej dochodzi do odczynów ogólnych w postaci gorączki, a dotyczy to w szczególności okresu między 7 a 10 dniem od szczepienia. Chcąc nie chcąc także drgawki gorączkowe częściej pojawiają się po MMRV. Gorączka po podaniu MMR i V w oddzielnych iniekcjach występuje rzadziej.

Odporność po przechorowaniu ospy wietrznej i odporność po szczepieniu jedną oraz dwiema dawkami szczepionki

Wyniki badań ujawniły, że jedna dawka szczepionki chroni przed zachorowaniem około 80-85% zdrowych dzieci. Dwie dawki zwiększają ochronę do 98%. Już podanie jednej dawki szczepionki indukuje specyficzne dla wirusa ospy wietrznej komórki T, które utrzymują się u 87% szczepionych 5 lat po immunizacji. Ochrona przed zakażeniem dzikim wirusem ospy wietrznej wynosi w zależności od badań 11-20 lat. Przechorowanie ospy wietrznej w efekcie kontaktu naturalnego z reguły daje odporność na całe życie, choć możliwe są także sytuacje wyjątkowe, kiedy  dochodzi do powtórnego zakażenia.

Skuteczność szczepionki

Szacuje się, że szczepienie zapobiega ospie wietrznej o ciężkim przebiegu w ok. 90%. Jeśli natomiast chodzi o łagodny i średni przebieg tej choroby – 70-90%. W badaniach po wprowadzeniu szczepionki do obrotu oceniano skuteczność jednej dawki w okresie 10 lat od szczepienia, a wynik wyniósł ponad 94%. Efektywność jednej dawki szczepionki w zapobieganiu ciężkim formom ospy wietrznej oszacowano na 95%. Po podaniu drugiej dawki skuteczność wyniosła ponad 98%, a efektywność w zapobieganiu ciężkim postaciom ospy wietrznej wyniosła 100%.

Szczepienie dziecka, którego matka jest w ciąży

Dzieci i dorośli, którzy przebywają w otoczeniu ciężarnej, a którzy nie są uodpornieni przeciwko ospie wietrznej powinni zostać zaszczepieni. Ciąża matki nie jest absolutnie przeciwwskazaniem do szczepienia. Ewentualne skutki zarażenia atenuowanym wirusem szczepionkowym kobiety w ciąży są znacznie mniejsze niż zakażenie dzikim VZV.

Zarażanie po szczepieniu

Obecność w otoczeniu chorych z zaburzeniami immunologicznymi nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia. Wirus pochodzenia szczepionkowego może wprawdzie przenosić się na otoczenie, ale jedynie w przypadku wystąpienia wysypki po szczepieniu, co obejmuje jedynie 3-5% szczepionych. Do czasu ustąpienia wykwitów osoby szczepione powinny unikać kontaktu z cierpiącymi na zaburzenia odporności. Trzeba też pamiętać, że otoczenie nieuodpornionych jest znacznie bardziej ryzykowne dla osób z niedoborami immunologicznymi.

Profilaktyka poekspozycyjna

Wykazano skuteczność szczepienia przeciwko ospie wietrznej, które wykonane zostało do 72 godzin od ekspozycji na VZV. Jeżeli szczepienie zostanie wykonane w kolejnych dwóch dniach, wówczas szansa na zapobieganie chorobie znacznie maleje, ale możliwe jest złagodzenie objawów ospy wietrznej.

Zachorowanie przełamujące

Mamy z nim do czynienia, kiedy do zachorowania na ospę wietrzną dojdzie pomimo szczepienia – okres powyżej 42 dni po podaniu szczepionki. Jednakże, choroba trwa krócej i charakteryzuje ją łagodniejszy przebieg. Obserwuje się skąpą wysypkę i atypowe wykwity – nie przechodzą one w formę pęcherzykową. Zachorowanie przełamujące jest możliwe  w 11-17% osób szczepionych jedną dawką, a trzykrotnie rzadsze jest  po szczepieniu w schemacie dwudawkowym. Także sama zakaźność jest niższa w porównaniu z ospą wśród nieszczepionych. Zakaźność przy zachorowaniu przełamującym określa się na ok. 1/3 tej, którą obserwuje się w przypadku uprzednio nieszczepionych.

Karmienie piersią

Nie jest ono przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko ospie wietrznej. Nie wykazano transmisji wirusa szczepionkowego do mleka matki, a ryzyko dla dziecka, którego matka została zaszczepiona przeciwko VZV jest wyłącznie teoretyczne. Oznacza to, że ryzyko zachorowania matki karmiącej piersią jest wyższe, niż ryzyko związane z transmisją wirusa pochodzenia szczepionkowego. Jeżeli matka karmiąca piersią zachoruje na ospę wietrzną, nie należy odstawiać dziecka od piersi, chyba że do zakażenia doszło od 5 dni przed do 3 dni po porodzie.

Skoro odporność po szczepieniu nie jest trwała, a dorośli przechodzą ospę wietrzną ciężej, to czy szczepienie ma w ogóle sens?

Tak, ponieważ nie mamy pewności, że u danego dziecka nie wystąpi ciężka postać ospy wietrznej oraz powikłania po chorobie. Poza tym należy wziąć także pod uwagę otoczenie i ograniczenie transmisji wirusa. Na powikłania po ospie wietrznej szczególnie narażone są osoby HIV+, nieuodpornione kobiety w ciąży, osoby z AZS, upośledzeniem odporności, przed przeszczepem szpiku, chemioterapią i in. W obliczu możliwości zapobiegania ospie poprzez szczepienia ochronne lepiej, aby dzieci na nią nie chorowały.

Półpasiec u szczepionych

Szczep Oka może ustalać latencję oraz ulegać reaktywacji dając objawy półpaśca. Jednakże nie to jest tutaj najważniejsze. Najważniejsze jest, że w porównaniu do osób zakażonych szczepem dzikim, przypadki półpaśca u szczepionych są dużo rzadsze, a i przebieg jest łagodniejszy. I ma to miejsce zarówno u osób bez zaburzeń immunologicznych, jak i z zaburzeniami. Łagodniejszy przebieg półpaśca w wyniku reaktywacji V-Oka jest logiczny ze względu na to, ze wirus jest atenuowany.  Trzeba też oczywiście brać pod uwagę, że u blisko 1/3 chorych na półpasiec w populacji zaszczepionej – to VZV jest przyczyną reaktywacji, a nie V-Oka.  Przeprowadzono badanie, które obejmowało 144 tys. osób przed 18 rokiem życia. Na podstawie otrzymanych danych stwierdzono, że zapadalność na półpasiec u zaszczepionych dzieci wynosiła 48/100 tys. na rok, a u nieszczepionych 230/100 tys. na rok. Oznacza to zatem, że po szczepieniu ryzyko spadło aż o 79%. Wśród dzieci z zaburzeniami odporności, które zaszczepiono przeciwko ospie wietrznej, zaobserwowano o około 65% mniej przypadków półpaśca w porównaniu z dziećmi, które przebyły ospę wietrzną w efekcie zakażenia naturalnego VZV.

 

Literatura:

  1. P. Gajewski; A. Szczeklik, Interna Szczeklika 2017, Empedium, MP, Wyd. 8, 2017.
  2. Z. Dziubek, Choroby zakaźne i pasożytnicze, PZWL, Wyd. 4, 2015.
  3. D. Mrożek-Budzyn, Wakcynologia praktyczna, Wyd. VI, alfa-medica press, 2016.
  4. J. Wysocki; H. Czajka, Szczepienia w pytaniach i odpowiedziach, Wyd. VI, Help-Med, 2018.
  5.  J. P. M. Shots; P. Moons; J. H. M. B. Stoot, Management of Varicella Gangrenosa: A Life-Threatening Condition from Chickenpox, Case Rep Med. 2014; 2014: 206152, [online].
  6. P. R. Krause; D. M. Klinman, Varicella vaccination: evidence for frequent reactivation of the vaccine strain in healthy children, Nat Med. 2000 Apr;6(4):451-4, [online].
  7. L. Wang; L. Zhu; H. Zhu, Efficacy of varicella (VZV) vaccination: an update for the clinician, Ther Adv Vaccines. 2016 Jan; 4(1-2): 20–31, [online].
  8. D. D. Kidney; J. B. Watson; N. Nisar, Varicella gangrenosa, Arch Dis Child. 1988 Apr; 63(4): 444–445, [online].
  9. E. A. Nyako; N. O. Nartey, Necrotising Fasciitis of the Submandibular Region, Ghana Med J. 2006 Jun; 40(2): 65–68, [online].
  10. J. A. Lamounier; Z. S. Moulin; C. C. Xavier, Recomendations for breastfeeding during maternal infections, Jornal de Pediatria, V. 80; 5, 2004, [pdf].
  11. A. Sauerbrei; P. Wutzler, Neonatal varicella, J Perinatol 2001, 21(8): 545-9, [online].
  12. S. Ramachandra; A. Metta i wsp., Fetal varicella syndrome, Indian Journ of Derm, Vener and Leprol, 2010: 76(6): 724, [online].
  13. J. J. Leyden; R. R. Marples; A. M. Kligman, Staphylococcus aureus in the lesions of atopic dermatitis, BJD, 1974, [online].
  14. J. Arikawa; M. Ishibashi; M. Kawashima i wsp., Decreased levels of sphingosine, a natural antimicrobial agent, may be associated with vulnerability of the stratum corneum from patients with atopic dermatitis to colonization by Staphylococcus aureus, J Invest Dermatol. 2002 Aug;119(2):433-9 [online].
  15. S. Rieg; H. Steffen; S. Seeber i wsp. Deficiency of dermcidin-derived antimicrobial peptides in sweat of patients with atopic dermatitis correlates with an impaired innate defense of human skin in vivo, J Immunol. 2005 Jun 15;174(12):8003-10, [online].
  16. R. H. Dworkin; R. W. Johnson; J. Breuer, Zalecenia dotyczące postępowania w półpaścu, MP, 2008, [online].
  17. S. A. Schulz, Necrotizing Fasciitis, 2017, [online].
  18. M. Marczyńska, Okołoporodowe zakażenia wirusowe, MP Pediatria, 2012, [online].
  19. P. Y. Ong; D. Y. M. Leung, Rola zakażeń w atopowym zapaleniu skóry, Dermatologia po Dyplomie, T. 2; 2, 2011, [pdf].
  20. A. A. Gershon, Zakażenia wirusem ospy wietrznej-półpaśca, Pediatria po Dyplomie, V. 13, Nr 4, 2009, [pdf].
  21. B. Litwińska i wsp., Neurowirulencja i latencja mutanta Herpes simplex typu 1, Med Dosw i Mikrobiol, Nr 1, 2001.
  22. M. Marczyńska, Pytania do specjalisty, Pediatria po Dyplomie, V. 14; 5, 2010, [pdf].
  23. Czy można zaszczepić się przeciw ospie wietrznej w czasie karmienia piersią?, [online].
  24. M. Vazquez; P. S. LaRussa;  A. A. Gershon i wsp., Ocena skuteczności szczepienia przeciwko ospie wietrznej w praktyce klinicznej, MP, 2001, [online].
  25. E. Kuchar, Czy szczepienie przeciwko ospie wietrznej chroni przed półpaścem, MP, 2015, [online].
  26. E. Ołdak, Czy szczepienie przeciw ospie wietrznej jest skuteczne i jak długo utrzymuje się ochrona przed zachorowaniem, Develop Period Med, 2013, XVII, 4, [pdf].

Studia: BIOLOGIA (Uniwersytet Jagielloński)
Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *