UODPORNIENIE A LICZBA DAWEK SZCZEPIONKI

Schemat szczepienia

Zaplanowany jest on tak, by jak najszybciej doszło do uodpornienia i by odporność była na jak najdłuższy okres czasu. Prowadzone są badania nad liczbą dawek, odsetkiem uodpornionych oraz czasem trwania odporności poszczepiennej w zależności od liczby dawek, ale też długości odstępów między nimi. Schemat tworzony jest w oparciu o najbardziej zadowalające wyniki. Zależny jest on od typu szczepionki, ale też od wieku osoby szczepionej.

Czym jest szczepienie podstawowe i w jakim celu podawane są dawki przypominające?

Szczepienie podstawowe obejmuje:

  • szczepienie pierwotne – 2 lub 3 dawki podane w krótkim odstępie czasu, około 4-6 tygodni. Celem szczepienia pierwotnego jest szybki wzrost miana przeciwciał, co zapewnia ochronę przed zakażeniem.
  • dawka uzupełniająca – podawana kilka lub kilkanaście miesięcy po szczepieniu pierwotnym w celu wzmocnienia odporności – generuje ochronę długotrwałą.

Po cyklu szczepienia podstawowego konieczne bywa podawanie co kilka lub kilkanaście lat dawek przypominających. Celem dawki przypominającej jest przedłużenie ochrony. Rodzicom niemowląt bardzo często nasuwa się jednak pytanie

czy jedna dawka szczepionki chroni moje dziecko?

A odpowiedź na to pytanie nie jest jednoznaczna, bo zależy od:

  1. typu szczepionki
  2. uwarunkowań immunologicznych i stanu zdrowia
  3. wieku

 

czy jedna dawka szczepionki chroni przed wirusowym zapaleniem wątroby typu B?

W przypadku szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu b, ochronny poziom przeciwciał pojawia się średnio po dwóch tygodniach od podania 2 dawki szczepionki w schemacie standardowym 0-1-6 miesięcy oraz po tygodniu (65.2%) i po dwóch tygodniach (76%) od podania dawki 3 w schemacie przyspieszonym, czyli 0-7-21 dni i 12 miesięcy (schemat dotyczy tylko Engerix B). Pojedyncza dawka nie zapewnia ochrony przed zakażeniem [J. Wysocki, H. Czajka 2018] i nie kończy się na niej schematu. Istnieją doniesienia wskazujące na skuteczność profilaktyki transmisji wertykalnej HBV stosując wyłącznie szczepienia [] a efektywność oceniono na 75% [].  Nie dotyczy to jednak pojedynczej dawki, tylko cyklu szczepienia. Ryzyko transmisji wertykalnej, to 5-15%. Należy też pamiętać, że zgodnie z zaleceniami Polskiej Grupy Ekspertów HBV  – u każdej kobiety zakażonej HBV u której wiremię określa się jako wysoką (>200.000 IU/ml) zaleca się rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego [].

Szczepienie pierwotne rozpoczęte wcześnie może zapobiegać rozwojowi choroby. Okres inkubacji HBV jest długi, bo to około 90 dni [] i w tym czasie, rozpoczęty wcześniej schemat – jest kontynuowany. Dlatego o ochronie przed wzw typu B możemy mówić po ukończeniu cyklu szczepienia. Potwierdzeniem tego jest informacja w ChPL Engerix B 10mcg:

95% noworodków matek, u których wykryto antygen HBe, jest w pełni chroniona przed zakażeniem HBV po szczepieniu wg schematu 0, 1, 2, 12 miesięcy lub 0, 1, 6 miesięcy bez równoczesnego podania HBIg w dniu urodzenia

Dorośli odpowiadają na to szczepienie nieco słabiej niż dzieci, jednakże nie jest to szczególnie duża różnica. Przeprowadzono badanie oceniające wskaźnik seroprotekcji ( >10mIU/ml) po pierwszej i kolejnych dawkach szczepionki Engerix B 20mcg, gdzie badana grupa obejmowała osoby w wieku 19-28 lat.  Poziom przeciwciał anty-HBs mierzono co tydzień przez 4 tygodnie po dawce pierwszej. W ciągu tych 4 tygodni od pierwszej immunizacji seroprotekcję obserwowano u: 0, 12, 18 i 12.5% badanych (n=17) kolejno w okresie 1, 2, 3, 4 tygodni po szczepieniu [].

dawki przypominające szczepienia przeciwko wzw typu B

W przypadku schematu przyspieszonego, odstępy między dawkami są skracane i dochodzi do szybkiego narastania stężenia przeciwciał, w podanie dawki czwartej po 12 miesiącach ma na celu wzmocnienie i przedłużenie ochrony. W przypadku szczepień przeciwko wzw typu B nie stosuje się dawek przypominających  – dawniej doszczepianie było praktykowane. Nawet jeśli zdrowa, uprzednio zaszczepiona, osoba ma niski poziom przeciwciał anty-HBs lub są one niewykrywalne, to zadziała pamięć immunologiczna. Badania wskazują, że pamięć immunologiczna zarówno przed chorobą kliniczną, jak i przewlekłą szacowana jest na co najmniej 30 lat []. Nie dotyczy to jednak osób z zaburzeniami immunologicznymi i przewlekle chorych u których pamięć immunologiczna może okazać się zawodna. W tej grupie dawki przypominające są stosowane w celu utrzymania stałego, ochronnego poziomu przeciwciał anty-HBs [D. Mrożek-Budzyn 2018].

szczepionka przeciwko gruźlicy

Bez względu na wiek, szczepionkę przeciwko gruźlicy podaje się w jednej dawce. Nie wykazano, by rewakcynacja dawała dodatkową ochronę przed MT [] []. Źródła podają, że szczepienie BCG chroni przed najcięższymi postaciami gruźlicy (prosówka, gruźlicze ZOMR) w 70-80% [] []  lub 75-90% [D. Mrożek-Budzyn 2018].  Istnieją doniesienia mówiące, że BCG chroni nie tylko przed chorobą objawową, ale też przed zakażeniem MT [].

Nieprawdą jest, że szczepionka BCG nie chroni przed płucną postacią gruźlicy, która jest jednocześnie najczęstsza. Chroni, ale w stopniu mniejszym niż  przed gruźliczym ZOMR i prosówką [] [].

co z tym krztuścem?

Schemat szczepienia podstawowego obejmuje szczepienie pierwotne – trzy dawki w odstępach 4-8 tygodni (aP) i 6-8 tygodni (wP) między każdą z nich oraz dawkę uzupełniającą w 2 roku życia, która podana jest co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu cyklu szczepienia pierwotnego – najlepiej do 18 miesiąca życia. Dawka przypominająca podana jest w 6 roku życia. Do szczepienia podstawowego można użyć szczepionki z pełnokomórkowym komponentem krztuśca (wP), która dostępna jest na NFZ lub z acelularnym komponentem krztuśca (aP) za którą należy zapłacić lub przysługuje ona bezpłatnie dla dzieci z przeciwwskazaniami do szczepienia wP. Dawka przypominająca obejmuje wyłącznie aP.

Oceniono skuteczność rzeczywistą szczepionki z acelularnym komponentem krztuśca, gdzie pierwsza i druga dawka podane zostały w pierwszym półroczu życia, a dawka trzecia – w drugim półroczu życia. Skuteczność rzeczywista szczepionki w zapobieganiu hospitalizacji wzrosła z 55.3% po dawce pierwszej, do 83% po dawce drugiej i 85% po dawce trzeciej. Skuteczność trzech dawek DTPa przeciwko krztuścowi wyniosła 83.5% u dzieci w wieku 6-11 miesięcy, spadając do 70.7% między 2 a 3 rokiem życia i 59.2% pomiędzy 3 a 4 rokiem życia []. Oznacza to, że szczepionka acelularna chroni przed krztuścem już od pierwszej dawki. Jednakże, pominięcie dawki uzupełniającej w 2 roku życia wiąże się z szybkim spadkiem ochrony w kolejnych latach życia. Przeciwciała przeciwko krztuścowi utrzymują się po ukończeniu szczepienia podstawowego przez kilka lat. Po podaniu dawek przypominających obserwuje się wzrost poziomu przeciwciał u ponad 95% immunizowanych osób [Mrożek-Budzyn 2018]. Biorąc pod uwagę bezpieczeństwo szczepień, w planach jest całkowita rezygnacja ze szczepionki wP, którą cechuje wyższa reaktogenność niż aP, ale też  wyższa skuteczność – w odniesieniu do odsetka uodpornionych oraz czasu trwania odporności poszczepiennej. O różnicach w skuteczności pisałam już tutaj. Trwają prace nad szczepionką acelularną, która będzie równie efektywna jak wP.

kiedy moje dziecko jest chronione po szczepieniu przeciwko tężcowi oraz błonicy?

Po podaniu jednej dawki szczepionki stężenie przeciwciał jest małe lub wręcz nie do stwierdzenia. Dopiero kolejne dawki kształtują ochronę. Okres wzrostu przeciwciał IgG wynosi zwykle 3 tygodnie. Po szczepieniu pierwotnym (2 dawki dla DT i Td oraz 3 dawki dla DTP) 90% osób posiada ochronny poziom przeciwciał. Ochrona ta jest jednak krótkotrwała i konieczna jest dawka uzupełniająca, która zamyka cykl szczepienia podstawowego. Odporność po tak przebytym szczepieniu trwa 5-10 lat, a po upływie tego czasu, poziom antytoksyny zwykle zbliżony jest do poziomu minimalnego []. Badania pokazują, że w przypadku dorosłych, którzy nie byli szczepieni w dzieciństwie – niezbędne jest podanie 3 dawek toksoidu błoniczego – po podaniu 2 dawek wiele osób nie wytwarza ochronnego poziomu krążącej antytoksyny błoniczej, ale prawie wszyscy będą chronieni po 3 dawkach [].

dlaczego w przypadku szczepionek przeciwko pneumokokom, meningokokom i Hib liczba dawek potrzebnych do uodpornienia redukuje się z wiekiem?

Temat był już przeze mnie poruszany. Szybko to jednak przypomnę. Bakteryjne otoczki polisacharydowe są antygenami grasiczoniezależnymi, a synteza przeciwciał w nie skierowanych jest upośledzona u dzieci poniżej 2 roku życia. Produkcja szczepionek obejmuje skoniugowanie wielocukru z nośnikiem białkowym, co umożliwia odpowiedź na szczepienie nawet u kilkutygodniowych dzieci. Z wiekiem jednak reakcja jest mocniejsza, a liczba dawek potrzebnych do uodpornienia jest przez to mniejsza. To dotyczy szczepionek przeciwko S. pneumoniae, N. meningitidis oraz H. influenzae typu b.

Teraz małe wyjaśnienie skrótów, które będą się pojawiały w dalszej części wpisu. Pozwoli to na identyfikację konkretnej szczepionki w literaturze naukowej:

PRP-T – szczepionka przeciwko Hib, gdzie fosforan polirybozyloinozytolu skoniugowano z toksoidem tężcowym (ActHib, Hiberix, Hexacima, Pentaxim, Infanrix hexa, Infanrix IPV+Hib)

PRP-OMP – szczepionka przeciwko Hib, gdzie gdzie fosforan polirybozyloinozytolu skoniugowano z antygenami zewnętrznej błony komórkowej N. meningitidis grupy B (PedavaxHib)

MenACWY-TT – szczepionka przeciwko meningokokom serogrup ACWY, skoniugowana z toksoidem tężcowym (Nimenrix)

4CMenB – Bexsero

Obydwa typy szczepionek przeciwko Hib są immunogenne u niemowląt z tym, że PRP-OMP indukuje wyższy wzrost stężenia przeciwciał już po pierwszej dawce w 2 m.ż., ale po drugiej i trzeciej dawce dalszy wzrost stężenia jest słabszy niż w przypadku PRP-T [].

Uważa się, że krótkotrwała protekcja występuje przy minimalnym poziomie przeciwciał anty-PRP > 0.15 ug/ml, a odporność długotrwała zależna jest od wartości przekraczającej 1 ug/ml. Przeprowadzono badanie porównujące PRP-T i PRP-OMP, które podano niemowlętom w schemacie 3-5-12 miesięcy. Badanie wykazało, że miesiąc po drugiej dawce PRP-T 69% niemowląt wykazywało anty-PRP > 0.15 ug/ml. W grupie PRP-OMP było to 85%. Miesiąc po trzeciej dawce, 99% niemowląt z obu grup miało anty-PRP > 0.15 ug/ml, ale w grupie PRP-T zaobserwowano znacząco wyższe średnie geometryczne poziomu przeciwciał niż w grupie PRP-OMP [].

W Finlandii przeprowadzono badanie (152 niemowląt) skuteczności PRP-OMP i PRP-T oraz schematów dla nich. Obie szczepionki podano w schemacie 4-14 miesięcy lub 4-6-14 miesięcy. Porównując pierwsze dawki obu szczepionek pod względem uzyskanego poziomu przeciwciał > 0.15 ug/ml ustalono, że dla PRP-OMP – 86%, a dla PRP-T – 75%. Jednakże, jak już wyżej wspominałam – dwie dawki PRP-T indukowały lepszą odpowiedź organizmu, niż dwie dawki PRP-OMP. Ostatecznie, oba badane schematy miały lepsze wyniki przy PRP-T.

Wyk. GMC dla anty-Hib, Wykres z lewej strony pokazuje obydwa badane schematy dla PRP-OMP, a wykres z prawej – dla PRP-T. Na osi y stężenie przeciwciał w ug/ml, a na osi x wiek podany w miesiącach. I choć PRP-T prezentuje się lepiej w obydwu zestawieniach, to statystycznie istotna różnica była dla schematu 4-6-14. Źródło.

W przypadku skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom – PCV, schemat także zależny jest od wieku. Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego dla Prevenar wygląda to tak:

  • 2-6 miesiąc – 3+1, ew. 2+1
  • 7-11 miesiąc – 2+1
  • 1-2 lat – 2+0
  • powyżej 2 lat – 1+0

Dla Synflorix:

  • 2-6 miesięcy – 3+1, ew. 2+1
  • 7-11 miesięcy – 2+1
  • 1 rok – 5 lat – 2+0

 

W przypadku Inwazyjnej Choroby Pneumokokowej za ochronne stężenie przeciwciał uznaje się stężenie > 0.35 ug/ml lub 0.20 ug/ml przy użyciu GSK ELISA. Biorąc pod uwagę fakt, że szczepionki PCV-10 lub PCV-13 zawierają polisacharydy różnych serotypów S. pneumoniae, na uwadze trzeba mieć to, że odpowiedź organizmu może być lepsza lub gorsza względem poszczególnych serotypów. W badaniu oceniającym u wcześniaków (ur. przed 34 tygodniem)  odpowiedź poszczepienną po PCV-7, której kontynuacją jest PCV-13 – okazało się, ze 4 tygodnie po podaniu trzeciej dawki, najwyższe GMC stwierdzono dla serotypu 14, a najniższe dla 23F. Odsetek zabezpieczonych poprzez szczepienie wcześniaków oceniono na 92.5% w 4 tygodnie po dawce trzeciej. Względem 6B stężenie > 0.35 ug/ml osiągnięto u 80% badanych. Od serotypu zależne jest także tempo zmniejszania się stężenia przeciwciał. Przed podaniem dawki przypominającej, tj. w 16 miesiącu, odnotowano istotny spadek stężenia u wszystkich dzieci, ale stężenie ochronne wciąż dotyczyło 72% wcześniaków. Po podaniu dawki przypominającej nastąpił wyraźny wzrost stężenia przeciwciał i był on ponownie najwyższy dla 14 [].

W ukazanej w 2014 roku pracy przeglądowej porównano skuteczność różnych schematów PCV: 2+0, 3+0, 2+1, 3+1. GMC było wyższe dla schematów ze szczepieniem pierwotnym składającym się z 3 dawek, wyłączając serotyp 1. Co jest też istotne, GMC było wyższe, kiedy trzecia dawka podana została w 2 roku życia – czyli schemat 2+1, a nie < 6 miesiąca – schemat 3+0 [].

Ochronne miano przeciwciał bakteriobójczych skierowanych w N. meningitidis określa się na podstawie testu aktywności bakteriobójczej surowicy z ludzkim dopełniaczem (hSBA) i wynosi >1:4, a także stosując komplement króliczy (rSBA) i wynosi >1:8.

Badano skuteczność schematów 2+1 i 3+1 dla szczepionki 4CMenB, gdzie szczepiono dzieci w wieku 3.5-5 miesięcy oraz 2.5-3-5 miesięcy- szczepienie pierwotne. Dawka uzupełniająca została podana 6 miesięcy od ostatniej dawki szczepienia pierwotnego. Na podstawie wyniku testu hSBA minimum 1:4 uznano, że odsetek seropozytywnych wyglądał po szczepieniu pierwotnym następująco: 44-100% miesiąc po dawce 2 i 55-100% miesiąc po dawce 3. W efekcie szczepienia uzupełniającego odsetek seropozytywnych mieścił się w przedziale 87-100% dla schematu 2+1 oraz 83-100% dla schematu 3+1. Badania prowadzone w celu określenia utrzymywania się przeciwciał dały podobne wyniki dla obu grup. Oceniając skuteczność schematu 3+1 dla 4CMenB lepsze wyniki uzyskano dla schematu 2-4-6 miesięcy niż 2-3-4 miesiące. Badając schemat 2+1 [].

Badano immunogenność szczepionki MenACWY-TT u dzieci w wieku 12-14 miesięcy. Po pojedynczej dawce rSBA > 1:8 uzyskano u 97.7% szczepionych względem każdej serogrupy – A, C, W-135, Y. W innej pracy badano immunogenność pojedynczej dawki MenACWY-TT podanej w wieku 12 miesięcy z dwiema dawkami podanymi w 9 i 12 miesiącu życia. Dla dawki pojedynczej wynik wynosił 50.8%-94.6% w zależności od serogrupy, a dla schematu 2-dawkiwego – 88.4%-100% [].

 

atenuowane szczepionki wirusowe – odra, świnka, różyczka i ospa wietrzna

Pojedyncza dawka szczepienia przeciwko odrze i różyczce jest w stanie indukować powstawanie przeciwciał w okresie 2 tygodni od iniekcji aż u 90-95% szczepionych. W efekcie pojedynczej dawki szczepionki przeciwko śwince lub ospie wietrznej uznaje się, że ochrona generowana jest u 80-85% szczepionych. Istnieje pewien odsetek, gdzie nie dochodzi do odpowiedzi na pierwszą dawkę MMR – 5-20% []. Dlatego właśnie zaleca się podanie drugiej dawki. Spośród tych, którzy nie odpowiedzieli na pierwszą dawkę szczepienia przeciwko odrze lub ospie wietrznej – 97-99% odpowiada na dawkę drugą [] []. W odniesieniu do szczepienia przeciwko ospie wietrznej, skuteczność dwóch dawek oceniono po 10 latach od szczepienia i wyniosła ona 98.3%, a w kontaktach domowych 96.4%. I choć możliwe jest wystąpienie ospy wietrznej wywołane dzikim VZV po szczepieniu – zachorowanie przełamujące – to częstość występowania po jednej dawce określono na 11-17% i 15% w kontakcie domowym. Po dawce drugiej zachorowania przełamujące są 3-krotnie rzadsze [J. Wysocki, H. Czajka 2018].

Podsumowanie

Ustalając schemat szczepienia eksperci opierają się na sytuacji epidemiologicznej  kraju, wirulencji konkretnego drobnoustroju, zagrożeniu związanemu z wiekiem, stanem zdrowia a także biorą pod uwagę immunogennoścć szczepionki. Schemat nie jest przypadkowy, wręcz przeciwnie – jest doskonale przemyślany i opracowany bazując na setkach badań naukowych. W ustalaniu liczby dawek potrzebnych do uodpornienia – uwzględnia najbardziej zadowalające wyniki. Opóźnianie szczepień, próby ustalania kalendarza na własną rękę bez odpowiedniej wiedzy z zakresu mikrobiologii i nauk medycznych – są nieodpowiedzialne. Aby szczepienie było możliwie najbardziej skuteczne należy trzymać się schematu ustalonego przez ekspertów. Jedna dawka w większości szczepionek jest w stanie zapewnić ochronę u pewnego odsetka szczepionych, ale jest to ochrona krótkotrwała. Niektóre szczepionki są skuteczne jedynie po ukończeniu pełnego cyklu szczepienia.

Studia: BIOLOGIA (Uniwersytet Jagielloński)
Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *